Rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con SIDA
El rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con VIH / SIDA ha sido de fundamental importancia desde los primeros pacientes que aparecieron con dicha sintomatología.Autor: Dr. Arnaldo Casiro * Fuente: Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Infectología.
Sabemos que si dejáramos a los pacientes librados a la evolución natural de la enfermedad, entre el 50 y 90 % de ellos, padecerá en algún momento alguna forma de diarrea.
Sabemos también desde los comienzos, que los valores de CD4 tienen un valor predictivo, en cuanto al momento de aparición y a la etiología de esta patología.
Así, con un valor de CD4 < 200 podemos inferir la aparición de gérmenes como Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora, Mycobacterias, Cytomegalovirus, etc.
El rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con VIH / SIDA ha sido entonces de fundamental importancia desde los primeros pacientes que aparecieron con dicha sintomatología. En una primera etapa, nos ayudaron a diagnosticar y nos enseñaron la importancia de pedir diferentes estudios de materia fecal, tanto directos como cultivos, de acuerdo a la sintomatología presentada, y luego con los estudios invasivos, pudimos ya no solamente diagnosticar las diarreas, sino también hacer diagnóstico etiológico de patologías sistémicas como MAC o CMV.
Afortunadamente, desde el advenimiento de las Terapias Antirretrovirales de Alta Eficacia (HAART), cada vez más pacientes llegan a recuperar sus niveles de CD4 hasta valores que los hacen menos suceptibles de presentar diarreas como enfermedad marcadora de SIDA.
Pero como contrapartida, éstos mismos fármacos pueden ser en muchos casos los causantes de otro tipo de diarreas, muy frecuentes de ver en la práctica diaria.
Es entonces, actualmente un trabajo de interpretación por parte del médico tratante, ya no solo de la patología sino también del tratamiento al que está expuesto cada paciente.
Entre los Antirretrovirales (ARV) más comunmente productores de diarrea, se encuentran: la Didanosina (ddI), el Nelfinavir, y el Ritonavir. El primero es un Inhibidor Nucleosídico de la Transcriptasa Inversa (INTI), y los otros, Inhibidores de la Proteasa (IP).
El ddI en su fórmula original contiene Hidróxido de Magnesio para favorecer su absorción. Actualmente, existe una nueva presentación, en forma de cápsulas que ha disminuído dicho problema, pero que desafortunadamente por cuestiones comerciales, no está al alcance de todos los pacientes.
En cuanto al Ritonavir, su mala tolerancia lo ha hecho desaparecer como IP de uso común en la práctica diaria, pero en cambio se ha hecho imprescindible como acompañante (booster) de los otros IP, ya que aumenta enormemente la potencia de éstos últimos al ser combinado en bajas dosis (100 a 200 mg). Pero de todas formas, toda combinación con Ritonavir, aun en tan bajas dosis, puede producir diarreas.
Otro IP aún muy usado y que también es productor de diarreas es el Nelfinavir, por lo que en aquellos pacientes que estén con algunos de éstos fármacos, la primera causa a descartar es la farmacológica, lo cual es obviamente fácil como también lo es el tratamiento, ya que habitualmente la asociación de las tomas con Loperamida, disminuye o hace desaparecer los síntomas.
En el caso de pacientes que no esten tomando ARV, o que la causa de la diarrea no sean éstos, debemos pasar al algoritmo de estudio que incluye los exámenes directos y por cultivo de materia fecal, y/o pruebas terapéuticas con TMS para descartar la presencia de Isospora. Es muy común que en los medios públicos de atención no podamos tener fácil acceso a otros métodos de diagnóstico, pero aún en caso de tenerlos, la derivación al Gastroenterólogo, debe ser rápida en caso de no llegarse a una respuesta satisfactoria con los primeros estudios, y compartir el diagnóstico y tratamiento, ya sea desde el exámen clínico, o con métodos de diagnóstico más específicos, como la Fibrocolonoscopía, FEDA, etc.
* El presente material ha sido extraido del Libro de Resumenes del evento Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.
Sabemos también desde los comienzos, que los valores de CD4 tienen un valor predictivo, en cuanto al momento de aparición y a la etiología de esta patología.
Así, con un valor de CD4 < 200 podemos inferir la aparición de gérmenes como Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora, Mycobacterias, Cytomegalovirus, etc.
El rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con VIH / SIDA ha sido entonces de fundamental importancia desde los primeros pacientes que aparecieron con dicha sintomatología. En una primera etapa, nos ayudaron a diagnosticar y nos enseñaron la importancia de pedir diferentes estudios de materia fecal, tanto directos como cultivos, de acuerdo a la sintomatología presentada, y luego con los estudios invasivos, pudimos ya no solamente diagnosticar las diarreas, sino también hacer diagnóstico etiológico de patologías sistémicas como MAC o CMV.
Afortunadamente, desde el advenimiento de las Terapias Antirretrovirales de Alta Eficacia (HAART), cada vez más pacientes llegan a recuperar sus niveles de CD4 hasta valores que los hacen menos suceptibles de presentar diarreas como enfermedad marcadora de SIDA.
Pero como contrapartida, éstos mismos fármacos pueden ser en muchos casos los causantes de otro tipo de diarreas, muy frecuentes de ver en la práctica diaria.
Es entonces, actualmente un trabajo de interpretación por parte del médico tratante, ya no solo de la patología sino también del tratamiento al que está expuesto cada paciente.
Entre los Antirretrovirales (ARV) más comunmente productores de diarrea, se encuentran: la Didanosina (ddI), el Nelfinavir, y el Ritonavir. El primero es un Inhibidor Nucleosídico de la Transcriptasa Inversa (INTI), y los otros, Inhibidores de la Proteasa (IP).
El ddI en su fórmula original contiene Hidróxido de Magnesio para favorecer su absorción. Actualmente, existe una nueva presentación, en forma de cápsulas que ha disminuído dicho problema, pero que desafortunadamente por cuestiones comerciales, no está al alcance de todos los pacientes.
En cuanto al Ritonavir, su mala tolerancia lo ha hecho desaparecer como IP de uso común en la práctica diaria, pero en cambio se ha hecho imprescindible como acompañante (booster) de los otros IP, ya que aumenta enormemente la potencia de éstos últimos al ser combinado en bajas dosis (100 a 200 mg). Pero de todas formas, toda combinación con Ritonavir, aun en tan bajas dosis, puede producir diarreas.
Otro IP aún muy usado y que también es productor de diarreas es el Nelfinavir, por lo que en aquellos pacientes que estén con algunos de éstos fármacos, la primera causa a descartar es la farmacológica, lo cual es obviamente fácil como también lo es el tratamiento, ya que habitualmente la asociación de las tomas con Loperamida, disminuye o hace desaparecer los síntomas.
En el caso de pacientes que no esten tomando ARV, o que la causa de la diarrea no sean éstos, debemos pasar al algoritmo de estudio que incluye los exámenes directos y por cultivo de materia fecal, y/o pruebas terapéuticas con TMS para descartar la presencia de Isospora. Es muy común que en los medios públicos de atención no podamos tener fácil acceso a otros métodos de diagnóstico, pero aún en caso de tenerlos, la derivación al Gastroenterólogo, debe ser rápida en caso de no llegarse a una respuesta satisfactoria con los primeros estudios, y compartir el diagnóstico y tratamiento, ya sea desde el exámen clínico, o con métodos de diagnóstico más específicos, como la Fibrocolonoscopía, FEDA, etc.
* El presente material ha sido extraido del Libro de Resumenes del evento Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.
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