Hepatograma alterado en pacientes con infección por VIH/SIDA

Hepatograma alterado en pacientes con infección por HIV/SIDA

Autor: Dra. Teresita Puente Fuente: Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Infectología. 

Desde el principio de la epidemia, la observación de alteraciones del hepatograma en los pacientes con infección por VIH/SIDA es un hecho frecuente.Desarrollo

Las noxas que pueden afectar a la vía biliar y al parénquima hepático en este contexto son múltiples e incluyen al propio virus del HIV, a los distintos tumores e infecciones oportunistas, coinfecciones por otros virus hepatotropos y a la medicación utilizada en el tratamiento de esta patología. Si bien estas noxas se siguen manteniendo en el tiempo, su frecuencia de aparición a variado.
En los primeros años de surgimiento de esta enfermedad, las causas más comunes de alteraciones del hepatograma eran las infecciones oportunistas y la acción del propio virus sobre el hígado y la vía biliar.
En el año 1996 se comienza a utilizar la Terapia Antirretroviral de Alta Eficacia (TARV) que incorporó un nuevo grupo de drogas ­ los inhibidores de proteasa ­ a los que ya estaban en uso. Esta combinación de dos o más grupos de drogas permitió, en un gran número de casos, controlar la infección, suprimiendo la replicación viral y facilitando de esa manera mantener o recuperar los niveles de inmunidad celular a través del aumento de células CD4.
La TARV cambió la historia natural de la infección por el virus de HIV y transformó una enfermedad que era mortal en un proceso crónico. Esta mejoría de la inmunidad logró disminuir la frecuencia de aparición de muchos tumores e infecciones oportunistas y, además prolongar significativamente la sobrevida de los pacientes.
Este giro en la historia de la enfermedad permite que actualmente se desarrollen a nivel hepático enfermedades que antes no se manifestaban, ya que el paciente fallecía antes de que esto ocurriera.
Este es el caso de la coinfección con el virus de la hepatitis B y C, que conllevan un alto grado de morbimortalidad y ponen en plano de discusión la utilización de herramientas terapéuticas hasta hace poco tiempo impensadas para un paciente con infección por HIV/SIDA como es el trasplante hepático.
A su vez, muchas de las drogas de este arsenal terapéutico constituido por: 1-drogas antirretrovirales para el tratamiento de la enfermedad de base, 2-drogas para el tratamiento y profilaxis de infecciones y tumores oportunistas, 3-drogas que se utilizan para tratar efectos adversos que producen las primeras. Todas ellas ejercen efecto tóxico directo sobre el hígado.
La toxicidad que producen las drogas antirretrovirales puede presentase en forma precoz (pocos días o semanas desde el comienzo del tratamiento) o en forma tardía (luego de muchos años de iniciado el tratamiento), los mecanismos de producción son diversos y la gravedad de los síntomas abarca una amplia gama que va desde el aumento asintomático de las transaminasas hasta la aparición de una hepatitis tóxica fulminante que puede llevar a la muerte.
Ante un paciente con HIV y alteración del hepatograma, podríamos pensar en forma esquemática, que la patología puede encontrarse a nivel de la vía biliar o del parénquima hepático y que las causas más frecuentes son:

· Agresión directa por el virus del HIV: Esto puede ocurrir a nivel del parénquima hepático o de la vía biliar y puede presentarse en un estadío muy temprano como es la primoinfección (formando parte del compromiso hepático del sindrome mononucleósico) o en estadíos avanzados de la enfermedad cuando existe alta replicación viral.
· Enfermedades oportunistas: Debemos tener en cuenta que el hígado y la vía biliar no son sólo asiento de infecciones, sino también de tumores relacionados con la enfermedad, como son los linfomas. El paciente que presenta invasión hepática por una enfermedad oportunista tiene, en general, manifestaciones sistémicas (fiebre, disminución de peso, astenia, etc.) y un recuento de CD4 por debajo de 200/mm3.
· Coinfección por hepatitis B y/o C: El control de estas dos coinfecciones, a través de las drogas actualmente disponibles, es de fundamental importancia, ya que se sabe que en la próxima década, en la población de pacientes coinfectados con virus del HIV y hepatitis C, será esta última la que marque el pronóstico de vida.
· Hepatotoxicidad: Si bien, como dijéramos anteriormente, las drogas que se utilizan en el tratamiento de la enfermedad han mejorado de manera sustancial la evolución de la misma, también han causado una serie de alteraciones que comprometen al hígado con mucha frecuencia aunque con variada intensidad.
 
Por todo lo expuesto, nos damos cuenta de lo complejo que puede resultar conocer realmente cuál es la causa que provoca la alteración del hepatograma en estos pacientes, ya que en muchos casos concurren más de un factor en el mismo enfermo.
Una cuidadosa historia clínica que incluya el conocimiento del nivel de CD4, Carga viral, enfermedades previas, coinfección con otros virus hepatotropos y medicación que recibe el paciente, serán la clave para instrumentar adecuadamente el uso de los métodos diagnósticos disponibles desde el hepatograma hasta la biopsia hepática.
Para lograr el fín deseado, que es la restitución funcional del hígado, se deberá desarrollar un trabajo conjunto multidisciplinario donde cada especialista pueda aportar sus conocimientos específicos.
 

Manifestaciones Digestivas del VIH/SIDA

Rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con SIDA

El rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con VIH / SIDA ha sido de fundamental importancia desde los primeros pacientes que aparecieron con dicha sintomatología.Autor: Dr. Arnaldo Casiro * Fuente: Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Infectología. 

Sabemos que si dejáramos a los pacientes librados a la evolución natural de la enfermedad, entre el 50 y 90 % de ellos, padecerá en algún momento alguna forma de diarrea.
Sabemos también desde los comienzos, que los valores de CD4 tienen un valor predictivo, en cuanto al momento de aparición y a la etiología de esta patología.
Así, con un valor de CD4 < 200 podemos inferir la aparición de gérmenes como Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora, Mycobacterias, Cytomegalovirus, etc.
El rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con VIH / SIDA ha sido entonces de fundamental importancia desde los primeros pacientes que aparecieron con dicha sintomatología. En una primera etapa, nos ayudaron a diagnosticar y nos enseñaron la importancia de pedir diferentes estudios de materia fecal, tanto directos como cultivos, de acuerdo a la sintomatología presentada, y luego con los estudios invasivos, pudimos ya no solamente diagnosticar las diarreas, sino también hacer diagnóstico etiológico de patologías sistémicas como MAC o CMV.
Afortunadamente, desde el advenimiento de las Terapias Antirretrovirales de Alta Eficacia (HAART), cada vez más pacientes llegan a recuperar sus niveles de CD4 hasta valores que los hacen menos suceptibles de presentar diarreas como enfermedad marcadora de SIDA.
Pero como contrapartida, éstos mismos fármacos pueden ser en muchos casos los causantes de otro tipo de diarreas, muy frecuentes de ver en la práctica diaria.
Es entonces, actualmente un trabajo de interpretación por parte del médico tratante, ya no solo de la patología sino también del tratamiento al que está expuesto cada paciente.
Entre los Antirretrovirales (ARV) más comunmente productores de diarrea, se encuentran: la Didanosina (ddI), el Nelfinavir, y el Ritonavir. El primero es un Inhibidor Nucleosídico de la Transcriptasa Inversa (INTI), y los otros, Inhibidores de la Proteasa (IP).
El ddI en su fórmula original contiene Hidróxido de Magnesio para favorecer su absorción. Actualmente, existe una nueva presentación, en forma de cápsulas que ha disminuído dicho problema, pero que desafortunadamente por cuestiones comerciales, no está al alcance de todos los pacientes.
En cuanto al Ritonavir, su mala tolerancia lo ha hecho desaparecer como IP de uso común en la práctica diaria, pero en cambio se ha hecho imprescindible como acompañante (booster) de los otros IP, ya que aumenta enormemente la potencia de éstos últimos al ser combinado en bajas dosis (100 a 200 mg). Pero de todas formas, toda combinación con Ritonavir, aun en tan bajas dosis, puede producir diarreas.
Otro IP aún muy usado y que también es productor de diarreas es el Nelfinavir, por lo que en aquellos pacientes que estén con algunos de éstos fármacos, la primera causa a descartar es la farmacológica, lo cual es obviamente fácil como también lo es el tratamiento, ya que habitualmente la asociación de las tomas con Loperamida, disminuye o hace desaparecer los síntomas.
En el caso de pacientes que no esten tomando ARV, o que la causa de la diarrea no sean éstos, debemos pasar al algoritmo de estudio que incluye los exámenes directos y por cultivo de materia fecal, y/o pruebas terapéuticas con TMS para descartar la presencia de Isospora. Es muy común que en los medios públicos de atención no podamos tener fácil acceso a otros métodos de diagnóstico, pero aún en caso de tenerlos, la derivación al Gastroenterólogo, debe ser rápida en caso de no llegarse a una respuesta satisfactoria con los primeros estudios, y compartir el diagnóstico y tratamiento, ya sea desde el exámen clínico, o con métodos de diagnóstico más específicos, como la Fibrocolonoscopía, FEDA, etc.

 * El presente material ha sido extraido del Libro de Resumenes del evento Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.