Autor: Dres. Zani A, Eaton S, Rees CM, Pierro A. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Ann Surg 2008; 247(2): 276-281
Introducción
El divertículo de Meckel (DM) es una anomalía congénita, que resulta de la obliteración incompleta del conducto vitelino. Casi dos siglos han pasado desde su primera descripción por Johan Friederich Meckel en 1809 [1]. El DM es raro y suele ser clínicamente silencioso. Como resultado, la mayoría de los artículos publicados en los últimos 50 años han reportado experiencias personales o de centros aislados y no hay una visión general clara de su epidemiología. Aunque es ampliamente aceptado que un DM sintomático debería ser resecado [2], el manejo del DM detectado incidentalmente durante un procedimiento abdominal todavía es controvertido [2]. Este tema ha sido investigado por varios estudios de centros asistenciales aislados [3-8], pero en la literatura no hay evidencia que respalde la resección del DM o el dejarlo in situ.
El objetivo de este estudio fue determinar si la resección del DM detectado incidentalmente es necesaria. Para evaluar este objetivo los autores también obtuvieron datos sobre la prevalencia, la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el DM.
Materiales y métodos
Prevalencia
Para determinar la prevalencia del DM, se realizó una revisión sistemática de la literatura inglesa buscando todos los estudios de autopsias relevantes que reportaran la detección de un DM. Se buscó en bases de datos científicas (PubMed, Medline, OVID, ERIC y Cochrane Collaboration) utilizando las palabras clave “Meckel’s diverticulum” (divertículo de Meckel), "Meckel diverticulum" (divertículo Meckel) y “Meckel” (Tabla 1). Los autores incluyeron todos los artículos de los cuales fue posible extraer datos sobre el número total de autopsias y el número de DM detectados. Sólo fueron admitidos artículos publicados después de 1950 y los autores incluyeron datos solamente de aquellos en los que estuviera consignado el número total de autopsias postnatales.
TABLA 1: Criterios de inclusión en la revisión sistemática
Mortalidad
Los autores evaluaron tanto la mortalidad histórica como la actual, relacionadas con la presencia de DM. La tasa de mortalidad histórica se calculó determinando el número de muertes relacionadas con DM de los estudios de autopsia publicados, usando la revisión sistemática descrita anteriormente. Para determinar la tasa de mortalidad actual del DM, se realizó una búsqueda basada en la epidemiología. Los datos se obtuvieron del Office of Nacional Statistics e incluyeron la mortalidad en Inglaterra y Gales entre 1999 y 2004.
Utilizando la Internacional Classification of Disease-9, se extrajo el número de muertes en las que el DM (ICD-9: N° 751.0; ICD-10: N° Q43.0) fue la causa primaria de muerte. El número total de muertes fue estratificado luego en 5 grupos etarios (<15, 15-44, 45-64, 66-75 y >75 años).
Morbilidad
Para evaluar el riesgo de someterse a una resección de DM, los autores obtuvieron datos de la base de datos Hospital Episodes Statistics (HES) para Inglaterra, en la cual la resección de DM fue codificada como “G70.1 Extirpación abierta de lesión del íleo, Resección de divertículo de Meckel” usando los códigos de operación quirúrgica del Office of Population Censuses and Surveys, versión 4.3 (2006). Para calcular el número de operaciones por 100.000 habitantes, los autores obtuvieron datos de la población por edad del Office of Nacional Statistics y calcularon el número de operaciones por 100.000 habitantes para diferentes grupos etarios para cada año desde 1998 a 2005.
Manejo del DM incidental
Un DM incidental fue definido como un divertículo hallado inesperadamente en una laparotomía. Para responder a la pregunta respecto si resecar un DM incidental o dejarlo in situ, se llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia en la literatura inglesa. Una búsqueda literaria fue realizada como se describió anteriormente (Tabla 1). Los artículos que satisfacían el criterio de inclusión predefinido fueron analizados. Los datos fueron extraídos de artículos que reportaban complicaciones postoperatorias del DM incidental detectado en laparotomía. Estas incluían: (1) infección, incluyendo infección/dehiscencia de la herida, absceso abdominal, filtración anastomótica y sepsis; (2) obstrucción intestinal, incluyendo íleo paralítico y obstrucción por adherencias; (3) otras complicaciones. La tasa de complicación tardía para pacientes cuyo DM incidental fue dejado in situ fue analizada en artículos según la duración del seguimiento alejado.
Análisis estadístico
Los datos son expresados como porcentajes con intervalos de confianza del 95%. Las complicaciones postoperatorias tempranas de los grupos de DM incidental resecado y no resecado fueron comparados usando una prueba exacta de Fisher de dos lados. La tendencia de la tasa de mortalidad en los 5 grupos etarios fue examinada usando la prueba de x2. El número de operaciones por año por 100.000 habitantes fue comparado entre los grupos etarios mediante una ANOVA de 1 vía con prueba posterior de Tukey.
Para evaluar el riesgo de dejar in situ un DM incidentalmente detectado, se realizó un cálculo NNT (Number Needed toTreat) utilizando una reducción del riesgo absoluto, de acuerdo con la Fórmula 1.
FORMULA 1: Ia = número de pacientes que sobrevivieron a la resección del DM; Ta = número de pacientes con DM resecado; Ic = número de muertes entre 1999-2004 no atribuibles al DM; Tc = número de muertes entre 1999-2004 que se asume han tenido DM con base en la prevalencia de los estudios de autopsia.
Los intervalos de confianza del 95% del NNT fueron estimados mediante la repetición de este cálculo usando los límites superior e inferior de la prevalencia.
Resultados
Prevalencia
Hubo 19 estudios de autopsia en los cuales se reportó el DM, pero sólo 7 artículos dieron el número total de autopsias postnatales realizadas [9-15], permitiendo calcular la prevalencia (Tabla 2). Se excluyeron muertes intrauterinas, fetos muertos y abortos artificiales. Se halló DM en 386 autopsias de las 31.499 realizadas, resultando en una prevalencia de 1.23% (95% CI: 1.12-1.33).
TABLA 2: Prevalencia del divertículo de Meckel
Mortalidad
Mortalidad histórica: Entre las 31.499 autopsias [9-15], 4 pacientes murieron de complicaciones relacionadas con el DM, resultando en una mortalidad histórica por DM del 0,013% (0,004-0,029), o una tasa de mortalidad (4 de 386 autopsias) del 1,04% (0,35-2,35) en pacientes con DM.
Mortalidad actual: El Office of Nacional Statistics Registry, reportó 3.209.631 muertes entre 1999 y 2004 en Inglaterra y Gales. De esas muertes, 52 se debieron al DM como causa principal de muerte, resultando en una tasa de mortalidad actual del 0,0016% (0,00127-0,00241). En esta población, 3 pacientes (6%) eran menores de 44 años, 50% estaban entre los 45 y 75 años y 44% eran mayores de 75 años (Fig. 1 A). No obstante, la tasa de mortalidad debida a DM (como una proporción del número total de muertes en ese grupo etario) disminuye significativamente (P = 0,0016) a medida que aumenta la edad (Fig. 1B). Sin embargo, el riesgo futuro de muerte por DM no se altera significativamente con la edad (Fig. 1C, P = 0,122).
FIGURA 1: Número de muertes en las que se reportó un divertículo de Meckel como causa primaria de la mortalidad.
Morbilidad
Los autores calcularon el número de resecciones de DM por año por 100.000 habitantes, como se describió en la sección “Material y métodos”. El número de operaciones disminuyó significativamente fuera del rango de edad pediátrica (Fig. 2), apoyando la conclusión de que el DM es, primeramente, una enfermedad de los jóvenes. No fue posible calcular un NNT para prevenir 1 operación por DM enfermo, dado que esto requeriría asumir demasiadas cosas. Los autores han hecho algunos cálculos aproximados basados en datos de admisiones y operaciones en Inglaterra de la base de datos del HES descritos desde 1998 a 2005. El número promedio de admisiones por DM fue 0,62 por 100.000 habitantes por año. Esto corresponde a 49,4 admisiones por 100.000 habitantes durante su tiempo de vida, en base a una esperanza de vida promedio de 79,1 años en Inglaterra (datos del Office of Nacional Statistics). Considerando la incidencia de DM calculada por los autores (1,23%), cabría esperar que 1.230 de estos 100.000 individuos tendrán un DM.
Por ende, aproximadamente 49,4/1.230, ó 4,0%, tendrían una admisión hospitalaria por DM durante su vida. Utilizando un cálculo similar, para las operaciones por DM, el número promedio de operaciones fue de 0,46 por 100.000 habitantes por año. Esto corresponde a 36,2 operaciones por DM por 100.000 habitantes a lo largo de su tiempo de vida. Así, aproximadamente 36,2/1.230, ó 2,9%, podrían tener una operación por DM durante su vida. No es posible, usando los datos disponibles, responder por aquellos individuos que se presentan a su médico con síntomas de DM pero no requieren una admisión hospitalaria y/u operación.
FIGURA 2: Número de operaciones (por año por 100.000 habitantes) para la resección de un DM
Manejo del DM incidental
De los 244 artículos recuperados que satisfacían el criterio de búsqueda de la Tabla 1, 37 reportaron complicaciones tempranas o tardías del DM incidentalmente detectado. No habían estudios prospectivos o randomizados. Las complicaciones postoperatorias tempranas fueron reportadas en 33 artículos con DM incidental resecado [3-7,10,16-42] y en 16 estudios con DM incidental no resecado (Tabla 3) [3,5,7,8,10,12,18,20,26,28,31,33,37,42-44]. De un total de 2.975 pacientes, 132 (4,4%) tuvieron complicaciones postoperatorias.
La resección de un DM incidentalmente detectado tuvo una tasa de complicación temprana significativamente más alta que dejándolo in situ: 5,3% de los DM resecados comparado con 1,3% de los no resecados (P < 0,0001). Lo que es más, los pacientes que se sometieron a la resección del DM detectado incidentalmente también tuvieron un riesgo significativamente mayor de desarrollar obstrucción intestinal (P = 0,009) u otras complicaciones (P = 0,005) en comparación con pacientes que no se sometieron a la resección del DM. Se realizó el seguimiento alejado de los pacientes con DM detectado incidentalmente dejado in situ en 5 estudios (Tabla 4) [5,8,26,37,43]. Uno de estos estudios [37], que no reportó la duración del seguimiento alejado, fue excluido, aunque no se reportaron complicaciones en esos pacientes. En los 4 estudios restantes [5,8,26,43], de un total de 91 pacientes con un DM incidental dejado in situ, 64 (70,3%) fueron seguidos por una duración variable (Tabla 4) y no se reportaron complicaciones.
TABLA 3: Complicaciones postoperatorias
Hay un gran interés en el tratamiento de DM. Aunque se han publicado 600 artículos en los últimos 10 años, la mayoría de estos son reportes de casos, sin ensayos prospectivos o randomizados. Los autores realizaron una revisión sistemática de la evidencia para combinar esta experiencia colectiva e hicieron una evaluación epidemiológica. Demostraron que la prevalencia del DM es del 1,2% y que el DM representa una causa rara de mortalidad. No se recomienda la resección del DM incidentalmente hallado porque esto aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias y se requieren 758 resecciones para prevenir 1 muerte por DM.
Prevalencia, mortalidad y morbilidad
De los estudios analizados, los autores calcularon que el DM está presente en 1,2% de todas las autopsias. Esto es comparable a la cifra reportada en la literatura quirúrgica pediátrica [45], la cual está basada en series de centros aislados. La tasa de mortalidad relacionada con el DM oscila, en la literatura, entre 0% y 20% [3,14,27,28,37,41,46] y, de manera similar, está mayormente basada en series de casos de centros aislados. No obstante, sobre la base de 31.499 autopsias, los autores calcularon que la tasa de mortalidad histórica debido a un DM era menor (0,01%). Además, su estudio epidemiológico, basado en el Office of Nacional Statistics Database de Inglaterra y Gales, muestra una mortalidad actual 10 veces menor (0,0016%). No es posible saber cuántas muertes ocurrieron en pacientes con DM sintomático o asintomático. La estratificación etaria diseñada reveló que el número total de muertes debido a DM aumenta con la edad (Fig. 1A).
Sin embargo, un porcentaje más alto de muertes relacionadas con el DM ocurre en la población pediátrica (Fig. 1B). Los autores creen que esto se debe al hecho de que el número de muertes aumenta con la edad y la muerte relacionada con el DM afecta mayormente a la población pediátrica. Esta mortalidad estratificada por edad está en concordancia con el riesgo en descenso, a medida que pasan los años, de desarrollar complicaciones por DM, como otros autores reportaron [26,28,47]. Los datos de los autores sobre el número de operaciones por 100.000 habitantes para la resección del DM también concuerdan con esto, ya que muestran que significativamente se realizan más operaciones en el rango etario pediátrico que en aquellos alcanzando la adultez (Fig.2).
Manejo del DM incidental
El principal fin de este estudio era determinar si el DM incidentalmente detectado debería ser removido o dejado in situ. Este dilema irresuelto planteado por muchos autores ha dividido, gradualmente, la opinión general en 2 escuelas de pensamiento: a favor y en contra de la resección del DM detectado incidentalmente. El abordaje clásico del DM detectado incidentalmente está a favor de la resección, como muchos autores han establecido [3,4,30,46]. El fundamento de este abordaje es remover una potencial causa de síntomas a lo largo de la vida. Esto está respaldado por Cullen y col. [46] quienes indicaron un riesgo ascendente a lo largo de la vida para operación por complicaciones relacionadas con el DM y sugirieron remover el DM incidental a cualquier edad hasta los 80 años, a menos que condiciones adicionales como una peritonitis generalizada pudieran hacer peligrosa la remoción. En 1976, Soltero y col. se opusieron por primera vez a la política de resección, demostrando que sólo había una pequeña posibilidad de que un DM verdaderamente asintomático causara trastornos posteriormente [47].
Este estudio fue refutado por los que respaldan la resección profiláctica del DM detectado incidentalmente, quienes objetaron que los datos en contra de la resección no derivan de un estudio basado en población. Como el tema quedaba sin resolver, surgieron varias teorías que proveían abordajes de casos específicos. En la opinión de algunos autores, el DM incidentalmente detectado debería ser dejado in situ cuando resulta que tiene una base ancha o una longitud corta [48,49]. Otros [7,14,21] confían en la perceptibilidad de la mucosa heterotópica, la cual, si es hallada, conduciría al cirujano a la resección del DM. Recientemente, Park y col. [33] recomendaron un abordaje selectivo, aconsejando la resección del DM detectado incidentalmente en caso de: 1) pacientes menores de 50 años; 2) pacientes masculinos; 3) longitud del DM mayor de 2 cm.; 4) detección de una característica anormal dentro del divertículo. Sin embargo, todas las recomendaciones anteriores vienen de la experiencia personal de autores o series provenientes de centros aislados [7,14,33,49]. Nunca se ha realizado un estudio de meta-análisis sobre cuál abordaje es preferible.
Además, las conclusiones arrastradas de todos los artículos resultan de la comparación de DM resecados sintomáticos versus asintomáticos. Particularmente, los mayores o menores riesgos de complicaciones postoperatorias después de la resección de un DM detectado incidentalmente han sido invocados como factores pronósticos a favor o en contra de la cirugía. Sin embargo, ninguno de los artículos revisados se centraba en el DM detectado incidentalmente dejado in situ en un grupo comparable de pacientes.
Hasta donde conocen los autores, su estudio es el primero que se concentra en la experiencia acumulativa del resultado postoperatorio y alejado de pacientes con un DM incidental asintomático. Las complicaciones postoperatorias, incluyendo infección y obstrucción intestinal, fueron más bajas (1,3%) entre los 671 pacientes que no se sometieron a la resección del DM, comparado con el 5,3% encontrado en los 2.304 pacientes que tuvieron una resección del DM (P < 0.0001). Esto indujo a los autores a pensar que una resección intestinal y anastomosis no planeadas pueden aumentar el riesgo de desarrollar complicaciones postoperatorias. La duración del seguimiento alejado de pacientes con DM incidentalmente detectado dejado in situ varió y fue reportado en 4 artículos (Tabla 4) [5,8,26,43]. Ninguno de los 64 pacientes seguidos experimentó complicación alejada que requiriera readmisión o cirugía. Es interesante remarcar que en 3 de los 4 artículos seleccionados [5,8,26] los autores sugieren dejar el DM incidentalmente detectado in situ sin importar la edad, ya que la mayoría de los pacientes reportados eran adultos. En el artículo restante [43], se recomienda la resección porque la heterotopía gástrica fue un hallazgo común en pacientes con un DM resecado. No obstante, ninguno de los 10 pacientes de esta serie que tuvo un DM incidental dejado in situ mostró complicaciones tardías durante el seguimiento alejado (Tabla 4). Un estudio [37], que fue excluido de este análisis porque no reportó la duración del seguimiento alejado, no mostró complicaciones tardías.
Además, no hay ningún artículo en la literatura que reporte complicaciones a largo plazo por un DM incidental dejado in situ. La heterotopía gástrica es significativamente más común en pacientes con DM sintomático (302/708; 43%) comparado con aquellos con DM incidental (171/1.457; 12%, P < 0.0001 Prueba exacta de Fisher) [3,5,7,12,16-19,22,24,25,27,29,33,34,36-38,49]. De esta manera, si la heterotopía gástrica está presente, hay un riesgo relativo de 3,64 (95% IC: 3.08-4.28) de que el DM se vuelva sintomático.
Uno podría, en consecuencia, argumentar que si un DM incidental es encontrado, debería realizarse una investigación del Meckel para detectar heterotopía gástrica. Sin embargo, si se realizara tal investigación y se hallara un resultado positivo, sería necesaria una posterior laparotomía bajo anestesia general para remover el DM. Dada la baja precisión de la investigación por imágenes del Meckel [50], la exposición a radioactividad adicional (innecesaria en 88% de los DM) y el riesgo de complicaciones por una ulterior operación, los autores no creen que haya una indicación para dicho estudio luego del hallazgo de un DM incidental, incluso en los niños.
Los autores calcularon que 758 pacientes con DM incidental necesitarían resección intestinal para prevenir 1 muerte por DM. Este número concuerda con el reportado por Soltero y col. (NNT = 800), el cual estaba basado en un cálculo hipotético de mortalidad [47]. Estimaron que el 4% de los individuos con DM necesitarían una admisión hospitalaria por DM y 3% una operación por DM durante su vida. A pesar de estas cifras, como hay morbilidad significativa por la remoción de un DM detectado incidentalmente, no creen que la resección del DM incidental sea recomendable para cualquier grupo etario.
Conclusión
El DM es una lesión presente en aproximadamente el 1% de la población general. El estudio epidemiológico de los autores demuestra que la mortalidad relacionada con el DM es baja (0,001%) y esa mortalidad es más común en pacientes pediátricos. Incluso en grandes centros, es probable que cirujanos individuales encuentren un DM incidental sólo un número limitado de veces. Esta revisión sistemática demuestra que dejar un DM incidental in situ reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias sin aumentar las complicaciones posteriores. No hay evidencia convincente en la literatura que apoye la resección profiláctica del DM detectado incidentalmente durante cirugía, incluso en niños pequeños.
El divertículo de Meckel (DM) es una anomalía congénita, que resulta de la obliteración incompleta del conducto vitelino. Casi dos siglos han pasado desde su primera descripción por Johan Friederich Meckel en 1809 [1]. El DM es raro y suele ser clínicamente silencioso. Como resultado, la mayoría de los artículos publicados en los últimos 50 años han reportado experiencias personales o de centros aislados y no hay una visión general clara de su epidemiología. Aunque es ampliamente aceptado que un DM sintomático debería ser resecado [2], el manejo del DM detectado incidentalmente durante un procedimiento abdominal todavía es controvertido [2]. Este tema ha sido investigado por varios estudios de centros asistenciales aislados [3-8], pero en la literatura no hay evidencia que respalde la resección del DM o el dejarlo in situ.
El objetivo de este estudio fue determinar si la resección del DM detectado incidentalmente es necesaria. Para evaluar este objetivo los autores también obtuvieron datos sobre la prevalencia, la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el DM.
Materiales y métodos
Prevalencia
Para determinar la prevalencia del DM, se realizó una revisión sistemática de la literatura inglesa buscando todos los estudios de autopsias relevantes que reportaran la detección de un DM. Se buscó en bases de datos científicas (PubMed, Medline, OVID, ERIC y Cochrane Collaboration) utilizando las palabras clave “Meckel’s diverticulum” (divertículo de Meckel), "Meckel diverticulum" (divertículo Meckel) y “Meckel” (Tabla 1). Los autores incluyeron todos los artículos de los cuales fue posible extraer datos sobre el número total de autopsias y el número de DM detectados. Sólo fueron admitidos artículos publicados después de 1950 y los autores incluyeron datos solamente de aquellos en los que estuviera consignado el número total de autopsias postnatales.
TABLA 1: Criterios de inclusión en la revisión sistemática
| Publicación | |
| Lenguaje | Inglés |
| Fecha | > 1950 |
| Sujetos | Humanos |
| Tipo | Investigación original / revisión |
| Tipo de estudio | Retrospectivo Prospectivo Control de casos Cohorte |
| Excluidos | Reporte de casos Cartas Editoriales |
| Palabras clave | Meckel’s iverticulum Meckel diverticulum Meckel |
Mortalidad
Los autores evaluaron tanto la mortalidad histórica como la actual, relacionadas con la presencia de DM. La tasa de mortalidad histórica se calculó determinando el número de muertes relacionadas con DM de los estudios de autopsia publicados, usando la revisión sistemática descrita anteriormente. Para determinar la tasa de mortalidad actual del DM, se realizó una búsqueda basada en la epidemiología. Los datos se obtuvieron del Office of Nacional Statistics e incluyeron la mortalidad en Inglaterra y Gales entre 1999 y 2004.
Utilizando la Internacional Classification of Disease-9, se extrajo el número de muertes en las que el DM (ICD-9: N° 751.0; ICD-10: N° Q43.0) fue la causa primaria de muerte. El número total de muertes fue estratificado luego en 5 grupos etarios (<15, 15-44, 45-64, 66-75 y >75 años).
Morbilidad
Para evaluar el riesgo de someterse a una resección de DM, los autores obtuvieron datos de la base de datos Hospital Episodes Statistics (HES) para Inglaterra, en la cual la resección de DM fue codificada como “G70.1 Extirpación abierta de lesión del íleo, Resección de divertículo de Meckel” usando los códigos de operación quirúrgica del Office of Population Censuses and Surveys, versión 4.3 (2006). Para calcular el número de operaciones por 100.000 habitantes, los autores obtuvieron datos de la población por edad del Office of Nacional Statistics y calcularon el número de operaciones por 100.000 habitantes para diferentes grupos etarios para cada año desde 1998 a 2005.
Manejo del DM incidental
Un DM incidental fue definido como un divertículo hallado inesperadamente en una laparotomía. Para responder a la pregunta respecto si resecar un DM incidental o dejarlo in situ, se llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia en la literatura inglesa. Una búsqueda literaria fue realizada como se describió anteriormente (Tabla 1). Los artículos que satisfacían el criterio de inclusión predefinido fueron analizados. Los datos fueron extraídos de artículos que reportaban complicaciones postoperatorias del DM incidental detectado en laparotomía. Estas incluían: (1) infección, incluyendo infección/dehiscencia de la herida, absceso abdominal, filtración anastomótica y sepsis; (2) obstrucción intestinal, incluyendo íleo paralítico y obstrucción por adherencias; (3) otras complicaciones. La tasa de complicación tardía para pacientes cuyo DM incidental fue dejado in situ fue analizada en artículos según la duración del seguimiento alejado.
Análisis estadístico
Los datos son expresados como porcentajes con intervalos de confianza del 95%. Las complicaciones postoperatorias tempranas de los grupos de DM incidental resecado y no resecado fueron comparados usando una prueba exacta de Fisher de dos lados. La tendencia de la tasa de mortalidad en los 5 grupos etarios fue examinada usando la prueba de x2. El número de operaciones por año por 100.000 habitantes fue comparado entre los grupos etarios mediante una ANOVA de 1 vía con prueba posterior de Tukey.
Para evaluar el riesgo de dejar in situ un DM incidentalmente detectado, se realizó un cálculo NNT (Number Needed toTreat) utilizando una reducción del riesgo absoluto, de acuerdo con la Fórmula 1.
FORMULA 1: Ia = número de pacientes que sobrevivieron a la resección del DM; Ta = número de pacientes con DM resecado; Ic = número de muertes entre 1999-2004 no atribuibles al DM; Tc = número de muertes entre 1999-2004 que se asume han tenido DM con base en la prevalencia de los estudios de autopsia.
Resultados
Prevalencia
Hubo 19 estudios de autopsia en los cuales se reportó el DM, pero sólo 7 artículos dieron el número total de autopsias postnatales realizadas [9-15], permitiendo calcular la prevalencia (Tabla 2). Se excluyeron muertes intrauterinas, fetos muertos y abortos artificiales. Se halló DM en 386 autopsias de las 31.499 realizadas, resultando en una prevalencia de 1.23% (95% CI: 1.12-1.33).
TABLA 2: Prevalencia del divertículo de Meckel
Autores
|
Período
|
DM
|
Autopsias
|
| Sloan y col. [15] |
1929-47
|
103
|
10.000
|
| Cornell y Barnes [10] |
1932-52
|
34
|
6.821
|
| Davidson y Hirsch |
1937-47
|
35
|
5.925
|
| McParland y Kiesewetter [12] |
1940-55
|
21
|
1.809
|
| Miyabara y col. [13] |
1962-73
|
11
|
147
|
| Simms y Corkery[14] |
1957-76
|
171
|
5.919
|
| Albu y col. [9] |
1988-89
|
11
|
878
|
| Total |
386
|
31.499
|
Mortalidad
Mortalidad histórica: Entre las 31.499 autopsias [9-15], 4 pacientes murieron de complicaciones relacionadas con el DM, resultando en una mortalidad histórica por DM del 0,013% (0,004-0,029), o una tasa de mortalidad (4 de 386 autopsias) del 1,04% (0,35-2,35) en pacientes con DM.
Mortalidad actual: El Office of Nacional Statistics Registry, reportó 3.209.631 muertes entre 1999 y 2004 en Inglaterra y Gales. De esas muertes, 52 se debieron al DM como causa principal de muerte, resultando en una tasa de mortalidad actual del 0,0016% (0,00127-0,00241). En esta población, 3 pacientes (6%) eran menores de 44 años, 50% estaban entre los 45 y 75 años y 44% eran mayores de 75 años (Fig. 1 A). No obstante, la tasa de mortalidad debida a DM (como una proporción del número total de muertes en ese grupo etario) disminuye significativamente (P = 0,0016) a medida que aumenta la edad (Fig. 1B). Sin embargo, el riesgo futuro de muerte por DM no se altera significativamente con la edad (Fig. 1C, P = 0,122).
FIGURA 1: Número de muertes en las que se reportó un divertículo de Meckel como causa primaria de la mortalidad.
Los autores calcularon el número de resecciones de DM por año por 100.000 habitantes, como se describió en la sección “Material y métodos”. El número de operaciones disminuyó significativamente fuera del rango de edad pediátrica (Fig. 2), apoyando la conclusión de que el DM es, primeramente, una enfermedad de los jóvenes. No fue posible calcular un NNT para prevenir 1 operación por DM enfermo, dado que esto requeriría asumir demasiadas cosas. Los autores han hecho algunos cálculos aproximados basados en datos de admisiones y operaciones en Inglaterra de la base de datos del HES descritos desde 1998 a 2005. El número promedio de admisiones por DM fue 0,62 por 100.000 habitantes por año. Esto corresponde a 49,4 admisiones por 100.000 habitantes durante su tiempo de vida, en base a una esperanza de vida promedio de 79,1 años en Inglaterra (datos del Office of Nacional Statistics). Considerando la incidencia de DM calculada por los autores (1,23%), cabría esperar que 1.230 de estos 100.000 individuos tendrán un DM.
Por ende, aproximadamente 49,4/1.230, ó 4,0%, tendrían una admisión hospitalaria por DM durante su vida. Utilizando un cálculo similar, para las operaciones por DM, el número promedio de operaciones fue de 0,46 por 100.000 habitantes por año. Esto corresponde a 36,2 operaciones por DM por 100.000 habitantes a lo largo de su tiempo de vida. Así, aproximadamente 36,2/1.230, ó 2,9%, podrían tener una operación por DM durante su vida. No es posible, usando los datos disponibles, responder por aquellos individuos que se presentan a su médico con síntomas de DM pero no requieren una admisión hospitalaria y/u operación.
FIGURA 2: Número de operaciones (por año por 100.000 habitantes) para la resección de un DM
De los 244 artículos recuperados que satisfacían el criterio de búsqueda de la Tabla 1, 37 reportaron complicaciones tempranas o tardías del DM incidentalmente detectado. No habían estudios prospectivos o randomizados. Las complicaciones postoperatorias tempranas fueron reportadas en 33 artículos con DM incidental resecado [3-7,10,16-42] y en 16 estudios con DM incidental no resecado (Tabla 3) [3,5,7,8,10,12,18,20,26,28,31,33,37,42-44]. De un total de 2.975 pacientes, 132 (4,4%) tuvieron complicaciones postoperatorias.
La resección de un DM incidentalmente detectado tuvo una tasa de complicación temprana significativamente más alta que dejándolo in situ: 5,3% de los DM resecados comparado con 1,3% de los no resecados (P < 0,0001). Lo que es más, los pacientes que se sometieron a la resección del DM detectado incidentalmente también tuvieron un riesgo significativamente mayor de desarrollar obstrucción intestinal (P = 0,009) u otras complicaciones (P = 0,005) en comparación con pacientes que no se sometieron a la resección del DM. Se realizó el seguimiento alejado de los pacientes con DM detectado incidentalmente dejado in situ en 5 estudios (Tabla 4) [5,8,26,37,43]. Uno de estos estudios [37], que no reportó la duración del seguimiento alejado, fue excluido, aunque no se reportaron complicaciones en esos pacientes. En los 4 estudios restantes [5,8,26,43], de un total de 91 pacientes con un DM incidental dejado in situ, 64 (70,3%) fueron seguidos por una duración variable (Tabla 4) y no se reportaron complicaciones.
TABLA 3: Complicaciones postoperatorias
Resecados (2.304 pac.33 estudios)
|
Dejados (671 pac.16 estudios)
|
p
| |
| Infección |
48 (2,1)*
|
6 (0,9)
|
0,062
|
| Obstrucción intestinal |
34 (1,5)
|
1 (0,2)
|
0,009
|
| Otras complicaciones |
44 (1,9)
|
2 (0,3)
|
0,005
|
| Total |
123 (5,3)
|
9 (1,3)
|
< 0,0001
|
Los datos fueron recolectados de las referencias 3-8, 10, 12, 16-42 y 44
* Los valores entre paréntesis son porcentajes
* Los valores entre paréntesis son porcentajes
TABLA 4: Seguimiento alejado
Año de publicación
|
Cita
|
N° Pacientes
|
Pac. Con seguimiento
|
Duración seguimiento
|
Complicaciones
| |
1
|
2005
|
Ueberrueck y col. [8]
|
45
|
18
|
14,1 años
|
0
|
2
|
2000
|
Aarnio y col. [43]
|
10
|
10
|
2-10 años
|
0
|
3
|
1986
|
Leijonmark y col.[26]
|
28
|
28
|
7,8 años
|
0
|
4
|
1995
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Casi y col. [5]
|
8
|
8
|
54 años
|
0
|
5
|
1959
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Soderlund [37]
|
44
|
37
|
No report.
|
0
|
Con base en la tasa de mortalidad actual del DM y en la prevalencia histórica, el NNT (número de pacientes con DM incidental que tendrían que tener una resección para prevenir 1 muerte por DM) es de 758 pacientes (95% IC: 693-821). Dado que esto está basado en el riesgo de mortalidad de todo el tiempo de vida, se refiere al grupo de edad pediátrico.
Usando el riesgo futuro de mortalidad calculado arriba (Fig. 1C) para repetir este cálculo NNT, 781 DM incidentales (en pacientes de 15-44 años), 771 (de 45-65 años), 911 (de 66-75 años) y 1.111 (> de 75 años), respectivamente, tendrían que ser resecados para prevenir 1 muerte por DM.
DiscusiónUsando el riesgo futuro de mortalidad calculado arriba (Fig. 1C) para repetir este cálculo NNT, 781 DM incidentales (en pacientes de 15-44 años), 771 (de 45-65 años), 911 (de 66-75 años) y 1.111 (> de 75 años), respectivamente, tendrían que ser resecados para prevenir 1 muerte por DM.
Hay un gran interés en el tratamiento de DM. Aunque se han publicado 600 artículos en los últimos 10 años, la mayoría de estos son reportes de casos, sin ensayos prospectivos o randomizados. Los autores realizaron una revisión sistemática de la evidencia para combinar esta experiencia colectiva e hicieron una evaluación epidemiológica. Demostraron que la prevalencia del DM es del 1,2% y que el DM representa una causa rara de mortalidad. No se recomienda la resección del DM incidentalmente hallado porque esto aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias y se requieren 758 resecciones para prevenir 1 muerte por DM.
Prevalencia, mortalidad y morbilidad
De los estudios analizados, los autores calcularon que el DM está presente en 1,2% de todas las autopsias. Esto es comparable a la cifra reportada en la literatura quirúrgica pediátrica [45], la cual está basada en series de centros aislados. La tasa de mortalidad relacionada con el DM oscila, en la literatura, entre 0% y 20% [3,14,27,28,37,41,46] y, de manera similar, está mayormente basada en series de casos de centros aislados. No obstante, sobre la base de 31.499 autopsias, los autores calcularon que la tasa de mortalidad histórica debido a un DM era menor (0,01%). Además, su estudio epidemiológico, basado en el Office of Nacional Statistics Database de Inglaterra y Gales, muestra una mortalidad actual 10 veces menor (0,0016%). No es posible saber cuántas muertes ocurrieron en pacientes con DM sintomático o asintomático. La estratificación etaria diseñada reveló que el número total de muertes debido a DM aumenta con la edad (Fig. 1A).
Sin embargo, un porcentaje más alto de muertes relacionadas con el DM ocurre en la población pediátrica (Fig. 1B). Los autores creen que esto se debe al hecho de que el número de muertes aumenta con la edad y la muerte relacionada con el DM afecta mayormente a la población pediátrica. Esta mortalidad estratificada por edad está en concordancia con el riesgo en descenso, a medida que pasan los años, de desarrollar complicaciones por DM, como otros autores reportaron [26,28,47]. Los datos de los autores sobre el número de operaciones por 100.000 habitantes para la resección del DM también concuerdan con esto, ya que muestran que significativamente se realizan más operaciones en el rango etario pediátrico que en aquellos alcanzando la adultez (Fig.2).
Manejo del DM incidental
El principal fin de este estudio era determinar si el DM incidentalmente detectado debería ser removido o dejado in situ. Este dilema irresuelto planteado por muchos autores ha dividido, gradualmente, la opinión general en 2 escuelas de pensamiento: a favor y en contra de la resección del DM detectado incidentalmente. El abordaje clásico del DM detectado incidentalmente está a favor de la resección, como muchos autores han establecido [3,4,30,46]. El fundamento de este abordaje es remover una potencial causa de síntomas a lo largo de la vida. Esto está respaldado por Cullen y col. [46] quienes indicaron un riesgo ascendente a lo largo de la vida para operación por complicaciones relacionadas con el DM y sugirieron remover el DM incidental a cualquier edad hasta los 80 años, a menos que condiciones adicionales como una peritonitis generalizada pudieran hacer peligrosa la remoción. En 1976, Soltero y col. se opusieron por primera vez a la política de resección, demostrando que sólo había una pequeña posibilidad de que un DM verdaderamente asintomático causara trastornos posteriormente [47].
Este estudio fue refutado por los que respaldan la resección profiláctica del DM detectado incidentalmente, quienes objetaron que los datos en contra de la resección no derivan de un estudio basado en población. Como el tema quedaba sin resolver, surgieron varias teorías que proveían abordajes de casos específicos. En la opinión de algunos autores, el DM incidentalmente detectado debería ser dejado in situ cuando resulta que tiene una base ancha o una longitud corta [48,49]. Otros [7,14,21] confían en la perceptibilidad de la mucosa heterotópica, la cual, si es hallada, conduciría al cirujano a la resección del DM. Recientemente, Park y col. [33] recomendaron un abordaje selectivo, aconsejando la resección del DM detectado incidentalmente en caso de: 1) pacientes menores de 50 años; 2) pacientes masculinos; 3) longitud del DM mayor de 2 cm.; 4) detección de una característica anormal dentro del divertículo. Sin embargo, todas las recomendaciones anteriores vienen de la experiencia personal de autores o series provenientes de centros aislados [7,14,33,49]. Nunca se ha realizado un estudio de meta-análisis sobre cuál abordaje es preferible.
Además, las conclusiones arrastradas de todos los artículos resultan de la comparación de DM resecados sintomáticos versus asintomáticos. Particularmente, los mayores o menores riesgos de complicaciones postoperatorias después de la resección de un DM detectado incidentalmente han sido invocados como factores pronósticos a favor o en contra de la cirugía. Sin embargo, ninguno de los artículos revisados se centraba en el DM detectado incidentalmente dejado in situ en un grupo comparable de pacientes.
Hasta donde conocen los autores, su estudio es el primero que se concentra en la experiencia acumulativa del resultado postoperatorio y alejado de pacientes con un DM incidental asintomático. Las complicaciones postoperatorias, incluyendo infección y obstrucción intestinal, fueron más bajas (1,3%) entre los 671 pacientes que no se sometieron a la resección del DM, comparado con el 5,3% encontrado en los 2.304 pacientes que tuvieron una resección del DM (P < 0.0001). Esto indujo a los autores a pensar que una resección intestinal y anastomosis no planeadas pueden aumentar el riesgo de desarrollar complicaciones postoperatorias. La duración del seguimiento alejado de pacientes con DM incidentalmente detectado dejado in situ varió y fue reportado en 4 artículos (Tabla 4) [5,8,26,43]. Ninguno de los 64 pacientes seguidos experimentó complicación alejada que requiriera readmisión o cirugía. Es interesante remarcar que en 3 de los 4 artículos seleccionados [5,8,26] los autores sugieren dejar el DM incidentalmente detectado in situ sin importar la edad, ya que la mayoría de los pacientes reportados eran adultos. En el artículo restante [43], se recomienda la resección porque la heterotopía gástrica fue un hallazgo común en pacientes con un DM resecado. No obstante, ninguno de los 10 pacientes de esta serie que tuvo un DM incidental dejado in situ mostró complicaciones tardías durante el seguimiento alejado (Tabla 4). Un estudio [37], que fue excluido de este análisis porque no reportó la duración del seguimiento alejado, no mostró complicaciones tardías.
Además, no hay ningún artículo en la literatura que reporte complicaciones a largo plazo por un DM incidental dejado in situ. La heterotopía gástrica es significativamente más común en pacientes con DM sintomático (302/708; 43%) comparado con aquellos con DM incidental (171/1.457; 12%, P < 0.0001 Prueba exacta de Fisher) [3,5,7,12,16-19,22,24,25,27,29,33,34,36-38,49]. De esta manera, si la heterotopía gástrica está presente, hay un riesgo relativo de 3,64 (95% IC: 3.08-4.28) de que el DM se vuelva sintomático.
Uno podría, en consecuencia, argumentar que si un DM incidental es encontrado, debería realizarse una investigación del Meckel para detectar heterotopía gástrica. Sin embargo, si se realizara tal investigación y se hallara un resultado positivo, sería necesaria una posterior laparotomía bajo anestesia general para remover el DM. Dada la baja precisión de la investigación por imágenes del Meckel [50], la exposición a radioactividad adicional (innecesaria en 88% de los DM) y el riesgo de complicaciones por una ulterior operación, los autores no creen que haya una indicación para dicho estudio luego del hallazgo de un DM incidental, incluso en los niños.
Los autores calcularon que 758 pacientes con DM incidental necesitarían resección intestinal para prevenir 1 muerte por DM. Este número concuerda con el reportado por Soltero y col. (NNT = 800), el cual estaba basado en un cálculo hipotético de mortalidad [47]. Estimaron que el 4% de los individuos con DM necesitarían una admisión hospitalaria por DM y 3% una operación por DM durante su vida. A pesar de estas cifras, como hay morbilidad significativa por la remoción de un DM detectado incidentalmente, no creen que la resección del DM incidental sea recomendable para cualquier grupo etario.
Conclusión
El DM es una lesión presente en aproximadamente el 1% de la población general. El estudio epidemiológico de los autores demuestra que la mortalidad relacionada con el DM es baja (0,001%) y esa mortalidad es más común en pacientes pediátricos. Incluso en grandes centros, es probable que cirujanos individuales encuentren un DM incidental sólo un número limitado de veces. Esta revisión sistemática demuestra que dejar un DM incidental in situ reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias sin aumentar las complicaciones posteriores. No hay evidencia convincente en la literatura que apoye la resección profiláctica del DM detectado incidentalmente durante cirugía, incluso en niños pequeños.
