Hepatograma alterado en pacientes con infección por VIH/SIDA

Hepatograma alterado en pacientes con infección por HIV/SIDA

Autor: Dra. Teresita Puente Fuente: Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Infectología. 

Desde el principio de la epidemia, la observación de alteraciones del hepatograma en los pacientes con infección por VIH/SIDA es un hecho frecuente.Desarrollo

Las noxas que pueden afectar a la vía biliar y al parénquima hepático en este contexto son múltiples e incluyen al propio virus del HIV, a los distintos tumores e infecciones oportunistas, coinfecciones por otros virus hepatotropos y a la medicación utilizada en el tratamiento de esta patología. Si bien estas noxas se siguen manteniendo en el tiempo, su frecuencia de aparición a variado.
En los primeros años de surgimiento de esta enfermedad, las causas más comunes de alteraciones del hepatograma eran las infecciones oportunistas y la acción del propio virus sobre el hígado y la vía biliar.
En el año 1996 se comienza a utilizar la Terapia Antirretroviral de Alta Eficacia (TARV) que incorporó un nuevo grupo de drogas ­ los inhibidores de proteasa ­ a los que ya estaban en uso. Esta combinación de dos o más grupos de drogas permitió, en un gran número de casos, controlar la infección, suprimiendo la replicación viral y facilitando de esa manera mantener o recuperar los niveles de inmunidad celular a través del aumento de células CD4.
La TARV cambió la historia natural de la infección por el virus de HIV y transformó una enfermedad que era mortal en un proceso crónico. Esta mejoría de la inmunidad logró disminuir la frecuencia de aparición de muchos tumores e infecciones oportunistas y, además prolongar significativamente la sobrevida de los pacientes.
Este giro en la historia de la enfermedad permite que actualmente se desarrollen a nivel hepático enfermedades que antes no se manifestaban, ya que el paciente fallecía antes de que esto ocurriera.
Este es el caso de la coinfección con el virus de la hepatitis B y C, que conllevan un alto grado de morbimortalidad y ponen en plano de discusión la utilización de herramientas terapéuticas hasta hace poco tiempo impensadas para un paciente con infección por HIV/SIDA como es el trasplante hepático.
A su vez, muchas de las drogas de este arsenal terapéutico constituido por: 1-drogas antirretrovirales para el tratamiento de la enfermedad de base, 2-drogas para el tratamiento y profilaxis de infecciones y tumores oportunistas, 3-drogas que se utilizan para tratar efectos adversos que producen las primeras. Todas ellas ejercen efecto tóxico directo sobre el hígado.
La toxicidad que producen las drogas antirretrovirales puede presentase en forma precoz (pocos días o semanas desde el comienzo del tratamiento) o en forma tardía (luego de muchos años de iniciado el tratamiento), los mecanismos de producción son diversos y la gravedad de los síntomas abarca una amplia gama que va desde el aumento asintomático de las transaminasas hasta la aparición de una hepatitis tóxica fulminante que puede llevar a la muerte.
Ante un paciente con HIV y alteración del hepatograma, podríamos pensar en forma esquemática, que la patología puede encontrarse a nivel de la vía biliar o del parénquima hepático y que las causas más frecuentes son:

· Agresión directa por el virus del HIV: Esto puede ocurrir a nivel del parénquima hepático o de la vía biliar y puede presentarse en un estadío muy temprano como es la primoinfección (formando parte del compromiso hepático del sindrome mononucleósico) o en estadíos avanzados de la enfermedad cuando existe alta replicación viral.
· Enfermedades oportunistas: Debemos tener en cuenta que el hígado y la vía biliar no son sólo asiento de infecciones, sino también de tumores relacionados con la enfermedad, como son los linfomas. El paciente que presenta invasión hepática por una enfermedad oportunista tiene, en general, manifestaciones sistémicas (fiebre, disminución de peso, astenia, etc.) y un recuento de CD4 por debajo de 200/mm3.
· Coinfección por hepatitis B y/o C: El control de estas dos coinfecciones, a través de las drogas actualmente disponibles, es de fundamental importancia, ya que se sabe que en la próxima década, en la población de pacientes coinfectados con virus del HIV y hepatitis C, será esta última la que marque el pronóstico de vida.
· Hepatotoxicidad: Si bien, como dijéramos anteriormente, las drogas que se utilizan en el tratamiento de la enfermedad han mejorado de manera sustancial la evolución de la misma, también han causado una serie de alteraciones que comprometen al hígado con mucha frecuencia aunque con variada intensidad.
 
Por todo lo expuesto, nos damos cuenta de lo complejo que puede resultar conocer realmente cuál es la causa que provoca la alteración del hepatograma en estos pacientes, ya que en muchos casos concurren más de un factor en el mismo enfermo.
Una cuidadosa historia clínica que incluya el conocimiento del nivel de CD4, Carga viral, enfermedades previas, coinfección con otros virus hepatotropos y medicación que recibe el paciente, serán la clave para instrumentar adecuadamente el uso de los métodos diagnósticos disponibles desde el hepatograma hasta la biopsia hepática.
Para lograr el fín deseado, que es la restitución funcional del hígado, se deberá desarrollar un trabajo conjunto multidisciplinario donde cada especialista pueda aportar sus conocimientos específicos.
 

Manifestaciones Digestivas del VIH/SIDA

Rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con SIDA

El rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con VIH / SIDA ha sido de fundamental importancia desde los primeros pacientes que aparecieron con dicha sintomatología.Autor: Dr. Arnaldo Casiro * Fuente: Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Infectología. 

Sabemos que si dejáramos a los pacientes librados a la evolución natural de la enfermedad, entre el 50 y 90 % de ellos, padecerá en algún momento alguna forma de diarrea.
Sabemos también desde los comienzos, que los valores de CD4 tienen un valor predictivo, en cuanto al momento de aparición y a la etiología de esta patología.
Así, con un valor de CD4 < 200 podemos inferir la aparición de gérmenes como Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora, Mycobacterias, Cytomegalovirus, etc.
El rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con VIH / SIDA ha sido entonces de fundamental importancia desde los primeros pacientes que aparecieron con dicha sintomatología. En una primera etapa, nos ayudaron a diagnosticar y nos enseñaron la importancia de pedir diferentes estudios de materia fecal, tanto directos como cultivos, de acuerdo a la sintomatología presentada, y luego con los estudios invasivos, pudimos ya no solamente diagnosticar las diarreas, sino también hacer diagnóstico etiológico de patologías sistémicas como MAC o CMV.
Afortunadamente, desde el advenimiento de las Terapias Antirretrovirales de Alta Eficacia (HAART), cada vez más pacientes llegan a recuperar sus niveles de CD4 hasta valores que los hacen menos suceptibles de presentar diarreas como enfermedad marcadora de SIDA.
Pero como contrapartida, éstos mismos fármacos pueden ser en muchos casos los causantes de otro tipo de diarreas, muy frecuentes de ver en la práctica diaria.
Es entonces, actualmente un trabajo de interpretación por parte del médico tratante, ya no solo de la patología sino también del tratamiento al que está expuesto cada paciente.
Entre los Antirretrovirales (ARV) más comunmente productores de diarrea, se encuentran: la Didanosina (ddI), el Nelfinavir, y el Ritonavir. El primero es un Inhibidor Nucleosídico de la Transcriptasa Inversa (INTI), y los otros, Inhibidores de la Proteasa (IP).
El ddI en su fórmula original contiene Hidróxido de Magnesio para favorecer su absorción. Actualmente, existe una nueva presentación, en forma de cápsulas que ha disminuído dicho problema, pero que desafortunadamente por cuestiones comerciales, no está al alcance de todos los pacientes.
En cuanto al Ritonavir, su mala tolerancia lo ha hecho desaparecer como IP de uso común en la práctica diaria, pero en cambio se ha hecho imprescindible como acompañante (booster) de los otros IP, ya que aumenta enormemente la potencia de éstos últimos al ser combinado en bajas dosis (100 a 200 mg). Pero de todas formas, toda combinación con Ritonavir, aun en tan bajas dosis, puede producir diarreas.
Otro IP aún muy usado y que también es productor de diarreas es el Nelfinavir, por lo que en aquellos pacientes que estén con algunos de éstos fármacos, la primera causa a descartar es la farmacológica, lo cual es obviamente fácil como también lo es el tratamiento, ya que habitualmente la asociación de las tomas con Loperamida, disminuye o hace desaparecer los síntomas.
En el caso de pacientes que no esten tomando ARV, o que la causa de la diarrea no sean éstos, debemos pasar al algoritmo de estudio que incluye los exámenes directos y por cultivo de materia fecal, y/o pruebas terapéuticas con TMS para descartar la presencia de Isospora. Es muy común que en los medios públicos de atención no podamos tener fácil acceso a otros métodos de diagnóstico, pero aún en caso de tenerlos, la derivación al Gastroenterólogo, debe ser rápida en caso de no llegarse a una respuesta satisfactoria con los primeros estudios, y compartir el diagnóstico y tratamiento, ya sea desde el exámen clínico, o con métodos de diagnóstico más específicos, como la Fibrocolonoscopía, FEDA, etc.

 * El presente material ha sido extraido del Libro de Resumenes del evento Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.

Presentacion inusual de tuberculosis intestinal

Presentación inusual de tuberculosis intestinal

La tuberculosis intestinal puede ser difícil de diagnosticar porque los síntomas son vagos y simulan otras condiciones abdominales

Desarrollo

Dos años después de haber emigrado de Eritrea (país del este de África) un hombre de 25 años de edad, previamente sano, se presentó en el departamento de emergencia refiriendo diarrea sanguinolenta frecuente en las 12 horas previas, después de haber de haber estado bebiendo copiosamente la noche anterior. No aquejaba dolor abdominal o vómitos asociados. Se hallaba estable hemodinámicamente, sin ortostatismo ni taquicardia. Al examen el abdomen era blando, sin defensa y no se encontraron hallazgos significativos en la anoscopía más allá de sangre en el recto. Las radiografías de tórax y abdomen no revelaron nada significativo. Su hematocrito inicial fue de 38% pero disminuyó rápidamente en las siguientes 14 horas, con hematoquesia continua e hidratación, a 31%.
Al segundo día de internación se le realizó una colonoscopía que mostró una lesión polipoidea con una ulceración aftósica en el colon ascendente proximal que sangraba activamente, junto con nódulos mucosos y ulceración (Figura 1).

· FIGURA 1: lesión polipoide con ulceración en el colon ascendente proximal

Se tomaron múltiples biopsias. El resto del colon tenía un aspecto normal. Las biopsias mostraron inflamación crónica profunda en relación con la lámina propia y enfermedad granulomatosa que fue interpretada como un Crohn. Se le había dado una dosis de Solumedrol (60 mg) y comenzado con metronidazol (500 mg endovenosos cada 8 horas). El paciente continuó sangrando por el recto y el hematocrito cayó a 23.1% por lo que fue transfundido con 3 unidades de glóbulos rojos desplasmatizados.

Al 3º día de internación la información brindada por una hermana médica reveló que el paciente había estado expuesto a la tuberculosis en Eritrea en 1996 y aunque fue negativo para la reacción de tuberculina en ese momento, la misma se positivizó en 1999. La radiografía de tórax de ese entonces fue normal y no recibió tratamiento. Un estudio posterior de las biopsias colónicas con tintura de Kinyoun fue positivo para bacilos ácido-rápidos y se estableció el diagnóstico de tuberculosis colónica. El paciente fue negativo para el VIH.

Dado que continuó sangrando por el recto (sangre roja brillante) se le efectuó una resección ileo-colónica con anastomosis mecánica látero-lateral. La pieza mostró vasos sanguíneos marcadamente inyectados cursando sobre el ciego y ganglios linfáticos aumentados en el mesenterio cecal. Se comenzó con el tratamiento estándar para la tuberculosis en el 1º día postoperatorio.

Discusión

A pesar de estar virtualmente erradicada en los Estados Unidos en los años '60 y '70, la pobreza, el hacinamiento, las personas sin hogar, el abuso de drogas, el inadecuado acceso a los cuidados de salud, la facilidad en aumento para los viajes internacionales y la epidemia de VIH, han contribuido al resurgimiento de esta enfermedad [1]. La tuberculosis intestinal puede ser difícil de diagnosticar porque los síntomas son vagos y simulan otras condiciones abdominales.

La tuberculosis intestinal puede involucrar cualquier región del intestino, pero en íleon y la región íleocecal con las más frecuentemente comprometidas. No es común que coexistan la tuberculosis intestinal y respiratoria. La hematoquesia es extremadamente infrecuente. En una revisión de más de 1000 casos de tuberculosis intestinal no se hallaron pacientes que desarrollaran hematoquesia [2]. Menos de 20 casos de hematoquesia masiva han sido reportados en la literatura internacional. Una explicación propuesta es que aunque la tuberculosis intestinal produce un aumento en la capilaridad vascular, las pequeñas arterias sufren una endarteritis obliterativa que hace que el sangrando no sea usual [3].

La colonoscopía es ampliamente considerada como la herramienta más útil para el diagnóstico. Bhargava y col. [4] han descrito hallazgos endoscópicos típicos que incluyen segmentos de nódulos mucosos y ulceraciones (como en este caso), áreas de estructuras y nódulos mucosos con o sin pliegues seudopolipoideos. El granuloma es más frecuentemente recuperado de las lesiones ulceradas que de las lesiones nodulares. La colonoscopía es también útil para excluir patología coexistente, particularmente en poblaciones en riesgo para enfermedad maligna. La distinción con la enfermedad intestinal inflamatoria es importante porque el tratamiento convencional con corticoides está claramente contraindicado en la tuberculosis.

La terapia antituberculosa requiere 10 semanas para que el paciente muestre respuesta y, consecuentemente, no es útil en el tratamiento de un sangrado gastrointestinal bajo con compromiso hemodinámico. Otras indicaciones para la cirugía incluyen obstrucción intestinal, perforación y fistulización tuberculosa refractaria al tratamiento médico óptimo.
Los cirujanos deberían tener un alto índice de sospecha de tuberculosis intestinal en inmigrantes provenientes de países en donde la tuberculosis es endémica y que se presentan con trastornos abdominales, particularmente cuando las explicaciones más habituales han sido excluidas.

Diarrea por Clostridium Difficile

Actualización en colitis pseudomembranosa

Clostridium Difficile es una bacteria formadora de esporas que causa diarrea y colitis típicamente luego de la utilización de antibióticos de amplio espectro.Autor: Dr Federico Tobal, Dr Jorge Olmos* Fuente: Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires 

Desarrollo

La presentación clínica puede variar desde una diarrea autolimitada hasta la colitis fulminante severa y el megacolon toxico. La incidencia de la enfermedad esta en aumento con las consecuencias medicas y económicas que esto acarrea. Aunque la mayoría de los casos responde rápidamente al tratamiento antibiótico especifico, puede ser una enfermedad seria especialmente si se demora el diagnostico y consiguiente tratamiento.
Un problema frecuente es el alto índice de recurrencias que presenta esta enfermedad. La prevención es uno de los pilares del control epidemiológico y consiste en el uso racional de antibióticos, la implementación de medidas higiénicas adecuadas y el aislamiento enterico de los pacientes infectados. Un elevado índice de sospecha resulta en un diagnostico temprano y tratamiento adecuado y mejora él pronostico de la enfermedad así como disminuye el índice de complicaciones.
Durante el siglo pasado, la infección debida a Clostridium Difficile ha dejado de ser un evento postoperatorio casi siempre fatal para transformarse en una enfermedad nosocomial relativamente frecuente asociada al uso de antibióticos. Debido a la utilización masiva de los mismos la diarrea asociada a Clostridium Difficile ha adquirido connotaciones clínicas y económicas impensadas.
Este problema es particularmente importante para los cirujanos ya que la indicación más frecuente de antibióticos es la profilaxis preoperatoria, y aproximadamente el 50% de los pacientes con diarrea por Clostridium han sido recientemente intervenidos quirúrgicamente. La incidencia global esta en aumento siendo C.Difficile el segundo patógeno enterico mas frecuente detrás de Campylobacter Jejuni y la cuarta infección nosocomial más común.
   
El primer caso de colitis pseudomembranosa (CSM) fue reportado en 1893 con el nombre de "colitis difterica" mientras que C.Difficile fue descripto por primera vez en 1935. A pesar de esto, los primeros casos de CSM fueron atribuidos a Estafilococco aureus, y recién en 1970 se descubrió el rol de C.Difficile en la patogenia de esta enfermedad.
   
Aunque la CSM fue descripta en la era pre-antibiótica, actualmente la gran mayoría de los casos se asocia al uso de los mismos que actúan alterando el balance de la flora intestinal habitual permitiendo de esta manera el crecimiento de C.Difficile.
Los antibióticos mas frecuentemente implicados son la clindamicina, lincomicina, ampicilina y cefalosporinas pero cualquier agente antimicrobiano (incluidos antimicóticos, antivirales, vancomicina y metronidazol) puede estar relacionado. Sin embargo, los aminoglucosidos, eritromicina, Trimetropina-Sulfametoxasol y quinolonas la producen menos frecuentemente. Otros factores como la isquemia intestinal, cirugía abdominal reciente, uremia, desnutrición, quimioterapia y shock pueden predisponer a la diarrea por Clostridium
   
El espectro clínico varia desde el estado de portador asintomático, la diarrea sin colitis y diferentes grados de colitis con o sin pseudomembranas.Epidemiología, fisiopatología y clínica

El porcentaje de adultos sanos portadores de C.Difficile oscila entre 1-3%, pero es mucho más frecuente (15-25%) en personal hospitalario y pacientes desnutridos u hospitalizados que han recibido tratamiento antibiótico aún en monodosis. Aproximadamente el 50% de los lactantes y niños pequeños alojan el microorganismo sin consecuencias deletéreas.

La incidencia de diarrea asociada a C.Difficile en la población de pacientes adultos ha sido estimada en 7-10 casos nuevos cada 100.000 personas por año, mientras que la prevalencia de diarrea asociada a antibióticos en el mismo grupo poblacional oscila entre el 5 y 30% dependiendo del agente utilizado. De esta manera se observa que solo una minoría de las diarreas asociadas a antibióticos en los pacientes ambulatorios son debidas C.Difficile, mientras que cuando la misma situación ocurre en el ambiente hospitalario este microorganismo es la causa más común. Sin embargo, la CSM ocurre solo en un 10% de los pacientes con diarrea asociada a antibióticos, y es extremadamente infrecuente en niños quizás debido a la presencia de anticuerpos contra C.Difficile en los mismos o a la inmadurez de los receptores para la toxina que se observa en los colonocitos durante los primeros años de vida.La población de alto riesgo esta constituida por ancianos, pacientes con cirugía abdominal o pelviana reciente, uremia, cáncer, y aquellos internados en unidades de cuidados intensivos.
Fisiopatología
Los factores que contribuyen a la patogenia de la enfermedad son los requerimientos de: 1) una fuente del microorganismo, supuestamente de la flora normal del huésped o de un origen ambiental; 2) una flora normal alterada, que es el aparente papel de los antibióticos; 3) la producción de la toxina que parece reflejar el desarrollo rápido de cepas toxigenicas cuando la flora que compite esta suprimida y 4) la susceptibilidad relacionada con la edad.  
   
Normalmente, C.Difficile no es invasivo. Casos raros de invasión tisular han sido descriptos en niños con enfermedades que comprometían el sistema inmune. Las toxinas más importantes son la toxina A (enterotoxina y citotoxina) y la toxina B (citotoxina). La toxina A se une a receptores de membrana del colonocito y causa citotoxicidad al destruir los microfilamentos citoplasmáticos, mientras que la toxina B penetra en la mucosa previamente dañada produciendo aun más toxicidad con la consiguiente hemorragia, inflamación y necrosis. Las toxinas interfieren en la síntesis de proteínas e incrementan la permeabilidad tisular y la peristalsis. En pacientes gravemente enfermos la inflamación puede afectar capas más profundas resultando en dilatación toxica o perforación.
Clínica
 Típicamente, la CSM se presenta entre la primera y segunda semana de iniciado el tratamiento antibiótico, aunque puede ocurrir desde el primer día hasta la sexta semana. Usualmente hay diarrea profusa acuosa que puede contener sangre o moco y acompañarse de dolor abdominal o fiebre de bajo grado, aunque el espectro clínico puede variar desde casos leves hasta severos con megacolon toxico y perforación. Muy raramente hay manifestaciones extraintestinales tales como artritis.
Deshidratación, depleción electrolítica y e hipoproteinemia (por colonopatia perdedora de proteínas) pueden ocurrir en la enfermedad prolongada y severa. Otras complicaciones incluyen hemorragia, sepsis y neumatosis coli. La mortalidad es baja (2-5%) aunque aumenta considerablemente en pacientes ancianos (10-20%) o aquellos con colitis fulminante y megacolon toxico (30-80%). En un estudio, el único factor asociado con aumento de la mortalidad en la CSM fue el retardo en el diagnostico.
   
En el 5-20% de los pacientes la enfermedad esta localizada en colon derecho, y suelen presentarse con dolor abdominal que simula un abdomen agudo, sin diarrea y con rectosigmoideoscopia normal. Considerar él diagnostico en estos pacientes y luego confirmarlo mediante exámenes de materia fecal o tomografía computada puede ayudar a evitar procedimientos quirúrgicos innecesarios.
   
Luego de la recuperación los pacientes pueden transformarse en portadores asintomáticos de C.Difficile y nunca presentar recaídas. Sin embargo, del 10-20% de los pacientes recaen, y si bien usualmente responden favorablemente a un re-tratamiento con metronidazol o vancomicina, el riesgo de una segunda recaída es de un 65%.Diagnóstico diferencial
La enterocolitis estafilococcica es una causa poco frecuente y se sospecha cuando se aislan cocos Gram positivos en muestras de materia fecal con resultados negativos para los test de C.Difficile. La enterocolitis neutropenica se sospecha en los pacientes que reciben quimioterapia y comienzan con dolor abdominal y diarrea.
Las enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa pueden simular diarrea asociada a antibióticos, y la infección por C.Difficile puede sobreagregarse a estas patologías.
   
Otras enfermedades que deben considerarse en el diagnostico diferencial incluyen la colitis actínica,  la colitis isquemica y otras infecciones (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E Coli, Listeria y Citomegalovirus).
Diagnóstico
El diagnostico de colitis pseudomembranosa se basa en la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio, y en algunas ocasiones endoscopicos. La aparición súbita de leucocitosis en los pacientes internados sin otra causa que lo justifique debe hacer sospechar esta entidad y requiere pronta investigación. Pueden verse leucocitos en materia fecal, aunque su ausencia no excluye colitis.
Pruebas en materia fecal
  
Por su alta sensibilidad y especificidad, el estándar oro para la detección de C.Difficile es obtener muestras de materia fecal y demostrar citotoxicidad con el empleo de células cultivadas. El método consiste en evaluar el pasaje a través de un filtro con poros de materia fecal acuosa no diluida o una dilución 1:4  de materia fecal sólida. El criterio para una prueba positiva es la demostración que la toxina citopática es neutralizada por la antitoxina para Clostridium Sordellii o Difficile. Sin embargo, el 5-10% de los pacientes con colitis pseudomembranosa tienen toxina negativa en materia fecal. Los resultados se obtienen a partir de las primeras 24 horas.
El cultivo en medios específicos presenta problemas como su falta de especificidad, la demora en la obtención de los resultados y las dificultades técnicas en realizar dicho procedimiento, por lo que no se encuentra recomendado en la actualidad.
La prueba de ELISA para detectar toxinas ( A o B) en materia fecal es menos cara y más rápida (2-3 horas) que el cultivo celular. Si bien la sensibilidad es menor (75-85%), puede aumentar hasta un 90% si se realiza en tres muestras separadas de materia fecal.
Imágenes
   
Las radiografías de abdomen pueden evidenciar edema de mucosa o íleo y son útiles para evaluar la presencia de complicaciones  como megacolon o perforación. El enema de bario no es recomendado por el riesgo de precipitar megacolon o perforación. La TAC abdominal puede mostrar distensión colonica, engrosamiento de la pared, inflamación pericolonica o aire libre en cavidad y es muy útil en los casos severos o en aquellos en que hay compromiso de colon derecho.
Estudios Endoscópicos
   
Si bien los estudios endoscopicos pueden ser normales en los pacientes con colitis pseudomembranosa leve, la mayor parte de los casos presentan anormalidades mucosas que varían desde edema o eritema mínimo hasta ulceración de la mucosa con exudados nodulares, que al confluir dan la típica imagen de "pseudomembranas" amarillentas compuestas por moco, fibrina y leucocitos.
   
La rectosigmoideoscopia suele ser suficiente para el diagnostico en la mayoría de los casos, pero la colonoscopia puede ser necesaria cuando hay compromiso exclusivo de colon derecho.
   
Aunque los estudios endoscopicos sugieren rápidamente la enfermedad y suelen ser seguros en pacientes sin distensión abdominal, pueden ser peligrosos en enfermos severos con marcada dilatación colonica. Sin embargo, en manos experimentadas la rectosigmoideoscopia con mínima insuflación de aire no suele presentar inconvenientes y permite comenzar el tratamiento sin aguardar los resultados de materia fecal.Tratamiento

En los casos leves el tratamiento de soporte, incluyendo la suspensión o cambio de la terapéutica antibiótica previa, la hidratación adecuada y el aislamiento enterico suele ser suficiente. Los antidiarreicos y narcóticos no deben utilizarse y están contraindicados.
   
El tratamiento antibiótico especifico debe ser administrado cuando los pacientes no mejoran luego de 2-3 días o cuando los síntomas son severos, y puede iniciarse con la sospecha diagnostica en pacientes ancianos o severamente enfermos sin necesidad de aguardar los resultados de los estudios diagnósticos. Se prefiere la terapéutica oral a la sistémica.
   
El Metronidazol es considerado actualmente el tratamiento de primera línea, ya que es barato, efectivo y con la administración oral del mismo se obtienen similares resultados en cuanto a respuesta y tasa de recurrencias que al utilizar vancomicina. La dosis utilizada  varia entre 250-500 mg 4 veces al día o 500-750 mg 3 veces al día por 7-10 días. No se recomienda su uso en niños pequeños y embarazadas. En los pacientes que no presentan mejoría al cabo de 2-3 días y se han descartado otras patologías, debe cambiarse el esquema antibiótico a vancomicina ya que algunas cepas de C.Difficile son resistentes a metronidazol.
   
La utilización de Vancomicina por vía oral se asocia con una tasa de respuesta cercana al 90%, y es el tratamiento preferido en pacientes severamente enfermos o en aquellos que no responden a la terapéutica inicial con metronidazol. La dosis utilizada es de 125 mg 4 veces al día por 7-14 días, y debido a que es pobremente absorbida por el tubo digestivo pueden obtenerse altas concentraciones en materia fecal sin efectos adversos sistémicos. Los pacientes que no mejoran rápidamente deben ser reevaluados en busca de otras patologías ya que la falla al tratamiento con vancomicina es inusual, y la gran mayoría de estos pacientes requerirán cirugía. Algunos trabajos recientes han destacado la utilización de vancomicina intrarectal en forma de enemas de retención antes de considerar la terapéutica quirúrgica.
   
La administración parenteral de metronidazol es menos efectiva que la oral, pero puede ser utilizada en los casos que sea necesaria (ej: ileo paralitico). La Bacitracina si bien ha sido utilizada es menos efectiva que el metronidazol y la vancomicina. La Teicoplanina fue usada con buenas respuesta en Europa  y no se encuentra disponible en los Estados Unidos pero sí en nuestro país.
Las resinas de intercambio aniónico como la colestiramina actúan ligando y quelando la toxina. Sin embargo, si bien puede mejorar los síntomas en la enfermedad leve se asocian con baja tasa de curación, y no pueden administrarse conjuntamente con vancomicina ya que también ligan la misma e inhiben su mecanismo de acción.
   
Tratamiento de la recurrencia
  
Un serio problema de la CSM es la elevada tasa de recurrencia que oscila entre él
10-30% de los casos, la cual responde la mayoría de las veces al re-tratamiento con metronidazol o vancomicina. Cuando las recurrencias ocurren en múltiples ocasiones se deben considerar otras opciones como la administración de vancomicina en forma prolongada con disminución progresiva de las dosis (ej: 125 mg cada 6 hs por 4-6 semanas, 125 mg 2 veces al día por 1 semana, 125 mg/dia por 1 semana etc).
El metronidazol puede emplearse de la misma manera aunque aumenta considerablemente la tasa de efectos adversos. Otra opción es la de realizar tratamiento en forma intermitente con antibióticos y/o resinas de intercambio aniónico durante 5-7 días mensualmente. Se ha visto efectividad también son el tratamiento combinado de vancomicina y rifampicina. Otros tratamientos como la utilización oral de Lactobacillus GG  pueden ser de utilidad.
   
De todas las opciones anteriormente mencionadas no ha sido probado que una tenga mayor efectividad que las demás, por lo que la elección de la mejor terapéutica queda a consideración del medico de acuerdo a cada caso en particular. 
   
Tratamiento quirúrgico
   
Usualmente no es necesario el tratamiento quirúrgico en los pacientes con CSM, pero el riesgo es mayor en aquellos severamente enfermos. La severidad de la enfermedad se asocia con la edad, función renal, inmunocompetencia y uso de drogas antiperistálticas. Las indicaciones de cirugía incluyen el abdomen agudo, sepsis, falla multiorgánica, hemorragia, megacolon toxico, perforación y no respuesta al tratamiento medico.
   
Los pacientes tratados quirúrgicamente presentan mayor mortalidad, la cual es explicada en parte por la demora en realizar la cirugía. Además, el riesgo de perforación en aquellos pacientes con colitis fulminante que no responde al tratamiento medico es mas elevado. Por lo tanto debe realizarse consulta quirúrgica precoz en todos los pacientes con CSM severa.
Prevención
Las esporas de C.Difficile pueden sobrevivir hasta cinco meses en el medio ambiente y la vía primaria de contagio es a través del contacto con  personal del hospital o de objetos contaminados. Por lo tanto, la prevención es un punto crucial en el manejo de la enfermedad e incluye el uso racional de antibióticos, el lavado de manos, la desinfección de elementos posiblemente contaminados y el aislamiento de los pacientes infectados.
  
No esta recomendado el tratamiento de los portadores asintomáticos ya que puede prolongar el estado de portador que habitualmente resuelve en forma espontánea.
Consideraciones futuras
Anticuerpos monoclonales e inmunoglobulinas con actividad contra las toxinas de C.Difficile se encuentran actualmente en el campo de la investigación pueden ser útiles para proteger pacientes con alto riesgo de contraer la enfermedad.

Diarrea asociada a antibioticos

Prevención de la diarrea asociada al uso de antibióticos orales

Ventajas y desventajas de la administración sistemática de probióticos en la prevención de la diarrea asociada a los antibióticos.

Autor: Dres. Christopher C Butler, Donna Duncan,Kerenza Hood BMJ 2012;344:e682

La diarrea ocurre en el 1% al 44% de los casos bajo tratamiento antibiótico, y va desde episodios leves que se resuelven cuando se suspenden los antibióticos hasta complicaciones graves como el megacolon tóxico, la perforación intestinal y la muerte.

El riesgo aumenta en las edades extremas, en presencia de comorbilidad, con el uso de antibióticos de amplio espectro (en particular, clindamicina, β-lactámicos y cefalosporinas de tercera generación), la duración prolongada del tratamiento antibiótico, diarrea previa asociada a antibióticos y la hospitalización.

Los probióticos - microorganismos vivos que al ser administrados en cantidades adecuadas confieren un beneficio para la salud - están presentes en los productos disponibles en los comercios como productos alimenticios y en formulaciones específicas utilizadas para fines terapéuticos. Se cree que los prebióticos combaten la diarrea asociada a los antibióticos promoviendo la restauración de la resistencia a la colonización por bacterias patógenas después que la microflora normal del colon ha sido dañada por los antibióticos, rompiendo los compuestos no absorbibles de los productos absorbibles, por interferencia con las toxinas patógenas, y mejorando la inmunidad. Los efectos de los probióticos varían según la capacidad de la cepa para diferenciar la resistencia al ácido gástrico y la bilis, la capacidad para colonizar la mucosa, y la susceptibilidad a los antibióticos.
Los probióticos tienen riesgos teóricos, como la infección fuera del intestino y la transferencia de genes de antibióticos resistentes. Sin embargo, por ahora, los ensayos y las revisiones sistemáticas no han mostrado datos de bacteriemia o fungemia atribuibles a los probióticos.
La bacteriemia por Lactobacillus es rara y tiene una tasa de mortalidad baja. El cáncer, la diabetes, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro, el trasplante de órgano y el absceso pueden ser factores de riesgo para dicha bacteriemia. Se han reportado 12 casos de bacteriemia por lactobacilos en pacientes tratados con algunos probióticos y 24 casos de fungemia asociada con el probiótico Saccharomyces boulardii. Sin embargo, muchas cepas de lactobacilos son comensales humanos y una revisión identificó solo 5 casos publicados bien documentados, en los que la cepa probiótica consumida fue la misma que la del aislado clínico. Los efectos secundarios son gastrointestinales leves a moderados y erupción, pero en general, no son más comunes que en los pacientes tratados con probiótico placebo.
Por lo tanto, los probióticos pueden ser una opción atractiva para la prevención de la diarrea asociada a antibióticos porque son baratos y seguros.
¿Cuál es la evidencia que despierta dudas?
Los autores hicieron una revisión de metaanálisis, actualizada con ensayos controlados aleatorizados posteriores. En Octubre de 2011 se realizaron búsquedas en PubMed, EMBASE, Cochrane Library y Clinical Evidence de metaanálisis publicados en los últimos 5 años en Inglés y ensayos publicados posteriores que investigaron probióticos para la prevención de la diarrea asociada a antibióticos. Términos de búsqueda: "probiótico" y "diarrea asociada a antibióticos". Se excluyeron los estudios de prevención, estudios piloto pequeños que no fueron controlados con placebo, estudios publicados solo en forma de resumen, estudios sobre diarrea asociada a antibióticos causada por un solo organismo (tales como Clostridium difficile), y revisiones sistemáticas sin metaanálisis.
El resultado final más común fue la diarrea, definida como 3 deposiciones líquidas en 24 o 48 horas. El tipo de probiótico evaluado, las poblaciones estudiadas y el tamaño del efecto varíaron ampliamente entre los estudios, con resultados primarios tanto estadísticamente significativos como estadísticamente no significativos y tasas ampliamente diferentes de diarrea asociada a antibióticos. Muchos de los ensayos identificados en las revisiones sistemáticas fueron de mala calidad. Las razones incluyeron el mal encubrimiento de la asignación, el poco poder estadístico, los posibles sesgos de publicación, las variaciones en la mediciones de los resultados, la falta de análisis de intención de tratar, la variación en la duración del seguimiento, la falta de datos de costo-beneficio, la variación en la gravedad de la enfermedad, y la pequeña proporción de pacientes elegibles enrolados. Se hicieron comparaciones directas de los prebióticos.
¿Puede la investigación en curso brindar pruebas pertinentes?
Se realizaron búsquedas en la base de datos de ensayos controlados actuales (www.controlado-trials.com), de ensayos controlados aleatorizados en curso utilizando los términos descritos anteriormente. Seis ensayos controlados en curso con placebo examinan el efecto de los probióticos en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos en pacientes hospitalizados.
Tres (ISRCTN57305201, ISRCTN10768531 y isrctn19604441) de ellos están investigando el efecto de una mezcla de prebióticos, el VSL#3, que contiene 8 especies de bacterias autorizadas para ser usadas en el síndrome del intestino irritable, con pacientes reclutados exclusivamente de unidades de terapia intensiva (ISRCTN10768531). Un ensayo (NCT01087892) está investigando el efecto de un producto comercializado en supermercados, que contiene 3 especies (Lactobacillus casei DN 114 001, Lactobacillus bulgaricus, y Streptococcus thermophilus), y uno (ISRCTN70017204) está investigando el efecto de un probiótico que contiene 2 cepas de Lactobacillus acidophilus (National Collection of Industrial, Food and Marien Bacteria [NCIMB] 30157 y 30156), Bifidobacterium bifidum (NCIMB 30153) y Bifidobacterium lactis (NCIMB 30172). Un estudio (ISRCTN86623192) está investigando el efecto de S. boulardii. Estos estudios proporcionarán información de los probióticos para prevenir la diarrea asociada a antibióticos en una gama más amplia de pacientes hospitalizados y pueden ser lo suficientemente grandes como para proporcionar información sobre cuáles subgrupos de pacientes se encuentran en mayor riesgo y son más propensos a beneficiarse.
No hay ensayos controlados aleatorizados que hayan evaluado específicamente el uso de probióticos con antibióticos en hogares de cuidados de adultos. Faltan datos contundentes de los niveles de uso de antibióticos y de la frecuencia y gravedad de la diarrea asociada. “Nuestro Probitics for Antibiotic Associated Diarrhoea Study (PAAD; ISRCTN79548440)”, dicen los autores, “se encuentra en una fase de observación para determinar si se justifica un estudio de probióticos para prevenir la diarrea asociada a antibióticos y es viable en los hogares de cuidado.” Hay una ausencia o insuficiencia de pruebas de alta calidad para apoyar el uso rutinario de probióticos para prevenir la diarrea por antibióticos en todas las personas, independientemente de su edad, comorbilidad y ámbito de atención. Por ejemplo, se han realizado pocos estudios en atención primaria, y los autores no hallaron ninguno con adultos de cuidados intermedios o de asistencia social como tampoco estudios de implementación abierta pragmáticos.
¿Qué debemos hacer ante la duda?
Existe evidencia valiosa para apoyar el uso de los probióticos S. boulardii y Lactococcus rhamnosus GG (ATCC 53 103) para prevenir la diarrea asociada a antibióticos, con nuevas evidencias sobre ciertas cepas mixtas que incluyen L. casei o L. acidophilus. Los probióticos también parecen ser más eficaces en dosis más elevadas. Sin embargo, dado que la evidencia es insuficiente para apoyar el uso rutinario de probióticos para este propósito, y debido a la baja incidencia y el bajo grado de severidad general de la diarrea asociada a los antibióticos en personas sanas, los autores están en contra del uso rutinario de probióticos con ese fin en todas las personas que toman antibióticos.
No todos los probióticos evaluados en los ensayos clínicos están disponibles comercialmente en el Reino Unido. Sin embargo, los probióticos son baratos y su uso seguro, por lo que su indicación sistemática junto con los antibióticos está justificada en pacientes frágiles hospitalizados y posiblemente en niños. A las personas que ya habían tenido diarrea asociada a antibióticos se les debe ofrecer prebióticos cuando son tratados con antibióticos, independientemente de su contexto, pero los probióticos deben evitarse en personas gravemente inmunocomprometidas. Como los probióticos parecen ser más eficaces en dosis más elevadas, se deben usar dosis de al menos 50 mil millones de unidades formadoras de colonias; los probióticos deben tomarse mientras dura el tratamiento antibiótico y continuar durante una semana más después de sus suspensión.
No existe evidencia sobre la eficacia de muchas cepas o es insuficiente. Se requieren estudios de comparación directa de cepas probióticas, como así más estudios para identificar a los pacientes de mayor riesgo y más probabilidad de beneficiarse, especialmente en la comunidad y en terapia intermedia.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

¿Qué es el SIBO? Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

Conceptos actuales sobre los factores de riesgo predisponentes, manifestaciones clínicas, opciones diagnósticas y terapéuticas en atención primaria

► Antecedentes

En atención primaria es extremadamente común la consulta por síntomas gastrointestinales (GI), lo que destaca la importancia de conocer la presentación, etiología y manejo de los síndromes GI comunes. Uno de ellos es el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (conocido como SIBO por sus siglas en inglés), el cual es un diagnóstico frecuente en el ámbito de la atención primaria y la gastroenterología. A menudo, el síndrome de disbiosis identificad9 como SIBO, pero a veces se lo denomina síndrome del asa ciega o del asa estancada. Este síndrome fue descrito por primera vez por Faber en 1897, como un caso de “síndrome del asa ciega "en un paciente con estrecheces Intestinales.

Aunque la prevalencia del SIBO es difícil de determinar, se estima que en los Individuos sanos se halla entre el 0% y el 15,6%, con mayores porcentajes a mayor edad y presencia de comorbilidades médicas. El SIBO suele ser considerado en el diagnóstico diferencial debido a su presentación inespecífica. Hasta ahora, ha sido difícil establecer un consenso sobre la definición exacta del SIBO, el cual puede ser ampliamente definido como el exceso de bacterias en el intestino delgado. Actualmente, la definición más aceptada se basa en el número de bacterias en el intestino delgado (105 UFC/ml, aunque algunos se inclinan por un umbral de 103 UFC/ml). En la actualidad están en revisión las implicancias clínicas, e incluso los propios criterios diagnósticos.

El SIBO es un síndrome de proliferación patológica de bacterias de tipo colónico en el intestino delgado

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► Etiología

Como sucede con muchas enfermedades, no parece haber una etiología subyacente única del SIBO. Las anormalidades en la anatomía, la motilidad, el pH y la Inmunidad contribuyen al desarrollo de la disbiosis, lo que permite la proliferación de bacterias coliformes o la penetración de las bacterias de tipo oral. Esta disbiosis se caracteriza por la presencia de bacterias de tipo colónico que fermentan los carbohidratos, lo que lleva a la producción de gas. Los factores de riesgo anatómicos pueden ser intrínsecos, traumáticos o iatrogénicos.

Los factores de riesgo anatómicos intrínsecos del intestino delgado incluyen la obstrucción, los divertículos y las fístulas. Los individuos con antecedente de intervención quirúrgica abdominal pueden estar en mayor riesgo debido a la alteración intencional de la anatomía existente (por ej., anastomosis Roux-en-Y) o a las complicaciones postoperatorias, como las estenosis y las adherencias. Estas alteraciones anatómicas pueden provocar dismotilidad, que puede aumentar independientemente el riesgo de SIBO.

Se puede observar dismotilidad primaria pero mucho más común es ladismotilidad secundaria, que puede ser la consecuencia de una enfermedad sistémica, irradiación o la administración de medicamentos. Las enfermedades sistémicas subyacentes que alteran la motilidad y se asocian con SIBO son la enfermedad de Parkinson, la esclerosis sistémica, el hipotiroidismo y la diabetes mellitus.

El aumento de la incidencia de SIBO con la edad se debe probablemente a alteraciones de la motilidad. Como siempre, los medicamentos tienen una participación importante y los narcóticos son muy dañinos por sus efectos sobre la motilidad gastrointestinal. Otra clase de medicamentos que han sido implicados son los inhibidores de la bomba de protones, por su efecto sobre el pH de la barrera gástrica entre los tramos GI superior e inferior.

En este punto ha habido cierta controversia en cuanto a su contribución, pero la evidencia reciente indica que existe una fuerte asociación. También se sabe que la hipoclorhidria aumenta con la edad, lo que junto con la alteración de la motilidad y la inevitable polifarmacia ayuda a explicar el mayor riesgo de SIBO con el envejecimiento. Aparte de estos factores de riesgo clásicos, los estudios han demostrado una mayor prevalencia de SIBO en pacientes con cirrosis, enfermedad celíaca, obesidad mórbida, pancreatitis y, de manera algo polémica, el síndrome del intestino irritable (SII). Esta controversia del SII tiene consecuencias en atención primaria porque los trastornos GI funcionales son bastante comunes.

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► Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea

A menudo, el SIBO interviene en el diagnóstico diferencial debido a la variedad de personas en riesgo y a su presentación es inespecífica. La presentación clásica del SIBO es la esteatorrea, la distensión abdominal y la pérdida de peso, pero esta presentación es poco frecuente. Más comúnmente, los pacientes informan distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea.

En los casos más graves, los pacientes pueden experimentar malabsorción que conduce a la pérdida de peso y la malnutrición. Los pacientes con síntomas graves están en riesgo de diversas deficiencias, especialmente de las vitaminas A, D, E, B12 y hierro. Estas deficiencias, a su vez, pueden provocar anemia microcítica, polineuropatía y enfermedad ósea metabólica. Los autores señalan que habitualmente la vitamina K no se ve afectada porque es un subproducto del metabolismo bacteriano. La presentación inespecífica propone un diagnóstico diferencial amplio y hace difícil el diagnóstico clínico, con un alto grado de confianza pretest. De hecho, los estudios recientes han mostrado una prevalencia similar de síntomas en aquellos con pruebas diagnósticas positivo vs. negativas.

Por lo tanto, las pruebas clínicas son esenciales para el diagnóstico de SIBO. Se han estudiado varias opciones de pruebas, como los ensayos terapéuticos con antibióticos, la aspiración y del intestino delgado y el cultivo y, la prueba del aliento, las  cuales tienen fortalezas y debilidades.

Un método utilizado con frecuencia es el ensayo terapéutico con antibióticos debido al potencial diagnóstico y terapéutico que poseen. Sin embargo, aun si los pacientes no responden, el diagnóstico no puede ser descartado. La indicación de antibióticos para pacientes con síntomas comunes inespecíficos asociados al SIBO no está exento de riesgos, incluidas la posibilidad relativa del riesgo de efectos adversos no deseados, resistencia a los antibióticos y colitis por Clostridium difficile. Otra preocupación de dicho tratamiento es que no hay criterios establecidos para definir una respuesta al tratamiento.

Este problema es especialmente válido en los pacientes con comorbilidades que potencialmente contribuyen a los síntomas, como el SII. Estos pacientes pueden mejorar los síntomas, pero probablemente se debe más al efecto sobre el colon que sobre la fermentación en el intestino delgado. Esto puede conducir al uso de regímenes recurrentes de antibióticos y al riesgo de la aparición de efectos adversos de los antibióticos. Por último, los pacientes con factores de riesgo de SIBO y síntomas compatibles pueden ser candidatos apropiados para el tratamiento antibiótico empírico, siempre y cuando los prestadores lo comuniquen claramente a sus pacientes.

Factores de riesgo para el desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado
Categoría	Etiologías
Anatómica	Obstrucción anatómica del intestino    delgado  D Adherencias  D Divertículos del intestino delgado  Fístula  D Alteración anatómica posquirúrgica
Dismotilidad	Dismotilidad primaria (por ej.,  gastroparesia)  Enfermedad de Parkinson  Escleroderma  Hipotiroidismo  Diabetes mellitus  Gastroparesia  Medicamentos narcóticos
Alteraciones del pH	Aclorhidria  Inhibidores de la bomba de protones  Edad avanzada
Inmunológica	Deficiencia de IgA  Variable combinada  inmunodeficiencia  Virus de la inmunodeficiencia humana
Miscelánea	Cirrosis  Obesidad mórbida  Pancreatitis  Síndrome del intestino irritable

La prueba del aliento es el método para el diagnostico de SIBO más ampliamente disponible y menos costoso. Las pruebas de respiración detectan la presencia de metano e hidrógeno, los cuales no se producen en el organismo de los seres humanos. El metabolismo de los carbohidratos en el intestino delgado, en presencia de bacterias colónicas, conduce a cambios en las concentraciones de hidrógeno y metano. Las soluciones de lactulosa y glucosa se utilizan como sustrato de los hidratos de carbono. Antes de la prueba, los pacientes deben estar libres de antibióticos 2 semanas, evitar los alimentos ricos en fibra (verduras y panes) el día anterior y estar en ayunas desde 12 horas antes de la administración del sustrato.

Los resultados de las pruebas pueden ser variables debido a diversos factores del huésped, tales como los tipos y proporciones de las bacterias colonizadoras, los carbohidratos residuales, la capacidad de absorción intestinal e, incluso, la edad y el sexo del paciente. Aunque la prueba del aliento brinda un umbral de diagnóstico objetivo, no hay consenso respecto de su interpretación.

Los estudios que buscan validar la prueba del aliento han calculado una sensibilidad y especificidad del 31% al 77% y, del 44% al 100%, respectivamente, lo que origina tasas positivas falsas elevadas. Estos factores han dado lugar a controversias sobre la utilidad diagnóstica de la prueba del aliento en el SIBO. La prueba de la glucosa en el aliento fue refrendada por la Rome Consensus Conference in 2009 como una prueba optativa útil cuando existe la sospecha de SIBO, pero la evidencia más reciente está en contra de la prueba del aliento como herramienta de diagnóstico.

Aunque no hay un estándar de oro acordado para la prueba, la prueba más ampliamente aceptada es la aspiración del intestino delgado y el cultivo del contenido yeyunal. Sin embargo, en la práctica, la mayoría de los aspirados se obtiene del duodeno durante la endoscopia superior. La definición de SIBO más ampliamente aceptada en la actualidad se b asa en la cuantificación del crecimiento bacteriano en el aspirado del intestino delgado.

Por lo tanto, la prueba definitiva es la aspiración y el cultivo. No obstante, incluso esta prueba tiene sus limitaciones, aparte de los obstáculos evidentes provenientes de la invasividad de la endoscopia, el consumo de tiempo para su ejecución, la necesidad de sedación y el costo. La capacidad de diagnóstico de la prueba está limitada por un consenso sobre qué define el diagnóstico de SIBO. La mayoría de los gastroenterólogos acepta un umbral de crecimiento bacteriano >105 UFC/ml, pero algunos prefieren 10³ UFC/ml. Por otra parte, la prueba tiene limitaciones como la contaminación por bacterias esofágicas y orales, dando lugar a resultados positivos falsos, y la imposibilidad de alcanzar el intestino delgado distal, lo que conduce a resultados negativos falsos.

Resumen del enfoque para el diagnóstico y tratamiento del sobrecrecimiento de bacterias intestinales
Categorías	Curso de acción
Factores del paciente	1. Evaluar los signos y síntomas compatibles con SIBO  Diarrea  Distensión  Malestar abdominal  Meteorismo  Pérdida de peso  2. Evaluar los factores de riesgo  3. Si los signos y síntomas están presentes en pacientes  con factores de riesgo, considerar la evaluación diagnóstica - Ninguno/pocos factores de riesgo, síntomas benignos:  considerar otra etiología (por ej., enfermedad celiaca,  síndromes gastrointestinales funcionales) antes de la prueba  para SIBO
Diagnóstico y pruebas	1. No hay pruebas disponibles: considerar tratamiento antibiótico empírico  2 .Examen del aliento disponible: considerar para el diagnóstico por primera vez  3.Endoscopia superior indicada para descartar otra etiología: aspiración duodenal
Tratamiento	1. Eliminar los factores de riesgo  2. Tratamiento de primera línea: ciprofloxacina 250 mg, 2 veces/día, durante 7 días  - Opciones terapéuticas de segunda línea: doxiciclina, amoxicilina, metronidazol y rifaximina  3. Síntomas recurrentes (<3 ocurrencias/año): repetir el mismo curso antibiótico  4. Síntomas recurrentes (>3 ocurrencias/año) con alta certeza diagnóstica: rotar antibióticos cada 1-2 meses

 

Las pruebas antes mencionadas también tienen limitaciones importantes, lo que origina la necesidad de mejores pruebas diagnósticas. Esto es de gran importancia en los pacientes con SII y otros síndromes GI funcionales. Como se señaló antes, la terapia empírica es una opción terapéutica menos deseable pero la prueba no invasiva es de poca o ninguna utilidad en estos pacientes. La repetición de las pruebas invasivas lleva consigo el problema tanto del gasto como de la seguridad, limitando aún más las opciones. La investigación en curso es prometedora en cuanto a las técnicas para mejorar la especificidad de las pruebas del aliento, lo que puede ser útil en esta población de pacientes.

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► Manejo

Él manejo del SIBO, al igual que el diagnóstico, puede ser difícil. Los antibióticos son el sello distintivo porque se trata de un síndrome de crecimiento bacteriano patológico. En un metaanálisis reciente se demostró que la terapia antibiótica es superior al uso de placebo en la resolución del síndrome, medido por la normalización de la prueba del aliento. Se han utilizado variados antibióticos, siendo los más comunes la ciprofloxacina, el metronidazol, la neomicina, la rifaximina y la tetraciclina.

En el metaanálisis mencionado, la tasa global de normalización de la prueba del aliento con la terapia antibiótica fue del 50% comparada con el 10% para el placebo. El antibiótico más estudiado es la rifaximina, que en el metaanálisis tuvo una eficacia similar a la de la ciprofloxacina y el metronidazol. La rifaximina puede ser preferible debido a su falta de biodisponibilidad sistémica intrínseca, pero su costo puede ser una limitación. Los regímenes comúnmente utilizados son: 250 mg de ciprofloxacina oral, 2 veces/día durante 7 días; 250 mg de metronidazol p oral, 2 veces/día durante 7 días.

En los pacientes que tienen contraindicaciones para recibir antibióticos o que prefieren evitarlos, hay otras opciones limitadas. Una opción es ensayar una dieta elemental, que incluye nutrientes que se absorben en el intestino delgado proximal. Se ha demostrado que este tipo de dieta normaliza la prueba del aliento y mejora los síntomas en una gran proporción de pacientes. Sin embargo, el uso generalizado de las dietas elementales es poco probable dado su carácter restrictivo. Muchos han defendido a los probióticos para el tratamiento de múltiples condiciones GI, pero la evidencia de los probióticos como tratamiento para el SIBO no es concluyente, y en el mejor de los casos son de poca utilidad terapéutica. También se han evaluado los regímenes herbarios y homeopáticos, pero falta evidencia que apoye un régimen específico.

Por último, el SIBO suele ser una condición con recaídas dado que es un proceso secundario. Como se discutió anteriormente en este documento, existe una variedad de factores que favorecen el desarrollo del SIBO. Es preferible modificar estos factores (por ej., eliminar las adherencias intraabdominales), pero con frecuencia es imposible. Las infecciones recurrentes pueden ser tratadas con la repetición de cursos de antibióticos o con regímenes alternativos de antibióticos. Los estudios que evaluaron procinéticos reportan resultados prometedores para prevenir la recurrencia, pero se necesitan más datos para determinar su potencial para ser usado más ampliamente.

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► Conclusión

El SIBO es un síndrome de proliferación patológica de bacterias de tipo colónico en el intestino delgado, generalmente observado en personas predispuestas. Esto puede provocar síntomas GI inespecíficos. Principalmente, los pacientes solicitan atención médica en atención primaria. Existe falta de acuerdo en los enfoques diagnósticos y terapéuticos, pero hay opciones potenciales como el tratamiento empírico y las pruebas del aliento. En ámbitos más amplios de atención de la salud se puede disponer de la aspiración del intestino delgado como prueba definitiva, pero tiene mayor costo y riesgo. Independientemente del enfoque diagnóstico, se puede discernir sobre el uso de la terapia antibiótica junto con la eliminación o modificación de los factores de riesgo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Diarrea Cronica

Rev Col Gastroenterol vol.19 no.2 Bogotá Apr./June 2004

 

Diarrea crónica. Diagnóstico y evaluación clínica

Luis F. Pineda Ovalle (1), William Otero R. (2), Víctor Arbeláez M.(3)

(1)MD. Internista, Gastroenterólogo, Epidemiólogo. Centro de Enfermedades Digestivas. Servicio de Gastroenterología, Hospital El Tunal. Bogotá, Colombia.

(2)MD. Internista, Gastroenterólogo, Epidemiólogo. Profesor de Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia. Servico de Gastroenterología, Clínica fundadores. Bogotá, Colombia.

(3)MD. Internista Gastroentrólog. Centro de Enfermedades Digestivas. Servicio de Gastroenterología, Hospital El Tunal. Bogotá, Colombia.

Definición

La diarrea es un desorden intestinal caracterizado por evacuaciones blandas o líquidas, frecuentemente acompañadas de molestias abdominales y/o urgencia defecatoria. La duración de la diarrea debe ser mayor de tres semanas para que sea considerada crónica (1). En las definiciones originales se requería de una frecuencia mayor de tres evacuaciones por día y de un peso fecal superior a 200 g en 24 horas, sin embargo la mayoría de los pacientes con diarrea, aquejan una disminución en la consistencia fecal como el síntoma predominante y muchos de ellos pueden presentar dos o incluso una sola deposición diaria. Por otro lado, algunos individuos sanos producen heces con un peso superior a los 200 gramos por día sin manifestar diarrea (1). Existe un grupo de pacientes con diarrea infecciosa aguda que puede prolongarse hasta por 6 semanas, conformando un síndrome conocido como diarrea infecciosa persistente o prolongada. Algunos de los agentes implicados en esta enfermedad son la giardia, la E coli enteroadherente y el ebyloides (2).

Epidemiología

La prevalencia exacta de la diarrea crónica es desconocida. De acuerdo con estadísticas de la OMS, la prevalencia en niños a nivel mundial es de 3 a 5% (3). En adultos, los datos son menos confiables. La amplia variabilidad de criterios en la definición y el subregistro de los servicios de salud en los diferentes países, especialmente en adultos, hace imposible estimar la prevalencia e incidencia de esta enfermedad. Basándose en la frecuencia aumentada de las defecaciones como criterio diagnóstico (el criterio más ampliamente usado), la prevalencia de diarrea crónica en los Estados Unidos es aproximadamente 5% (4-6).

Las condiciones socioeconómicas y el nivel de los servicios sanitarios son factores que determinan la frecuencia de los casos de la enfermedad. En países desarrollados las enfermedades que más se asocian a diarrea crónica son el síndrome de intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal, las infecciones crónicas y la diarrea secretoria idiopática (7-9). En los países en vías de desarrollo, las infecciones crónicas parasitarias, bacterianas y micobacterianas son las causas más comunes. También son frecuentes en estas zonas los trastornos funcionales digestivos y las enfermedades malabsortivas de diferente etiología (10-12).

Clasificación de la diarrea

Desde el punto de vista fisiopatológico la diarrea se clasifica en tres grandes categorías, osmótica, secretora e inflamatoria (1,2). Sin embargo, esta clasificación no tiene utilidad en la orientación del diagnóstico ya que no toma en cuenta la presentación clínica ni las características de las evacuaciones que son claves fundamentales para direccionar el estudio. Como contraparte a esta clasificación, existe la clasificación clínica, la cual toma los aspectos semiológicos más relevantes y con base en ellos clasifica la enfermedad en tres grupos: diarrea acuosa, esteatorrea (malabsorción) y diarrea inflamatoria. En la mayoría de los casos las enfermedades diarréicas comparten mecanismos fisiopatológicos distintos. La diarrea acuosa, por ejemplo, puede ser debida a una secreción intestinal inadecuada (diarrea secretora) o a la ingestión de solutos no absorbibles (diarrea osmótica). Los síndromes de malabsorción pueden tener un componte de secreción intestinal inapropiado como es el caso de secreción colónica inducida por ácidos grasos, o un componente inflamatorio, como sucede en la enfermedad celiaca. Finalmente, las diarreas inflamatorias comparten trastornos tanto de secreción como de malabsorción en su fisiopatología (1,2). Este artículo propone un esquema de diagnóstico fundamentado en la clasificación clínica.

Evaluación de la enfermedad diarreica crónica

La diarrea crónica puede ser originada por múltiples enfermedades y su estudio diagnóstico representa usualmente un gran reto para el médico debido a la amplia gama de posibilidades etiológicas y al enorme arsenal de pruebas diagnósticas disponibles, muchas de ellas costosas y con utilidad clínica incierta. El objetivo principal que el médico debe trazarse al iniciar el estudio clínico de un paciente con diarrea crónica es llegar al diagnóstico de la manera más rápida y barata posible. A pesar de la gran complejidad de este síndrome, en la mayoría de los casos es posible alcanzar el diagnóstico a través de la historia clínica, el examen físico, algunas pruebas de laboratorio básicas y exámenes endoscópicos y radiológicos específicos. La elaboración detallada y completa de la historia clínica es el paso más importante de todos. Con un interrogatorio sistemático se pueden delimitar de una manera rápida las numerosas posibilidades diagnósticas a unas cuantas. El interrogatorio debe dirigirse hacia los siguientes aspectos: las características de la diarrea, la forma de inicio (súbito o progresivo), el patrón defecatorio (continuo o intermitente), el aspecto de las heces (grasosas, acuosas, sanguinolentas, etc), la presentación nocturna y la presencia de incontinencia fecal. Los factores epidemiológicos de riesgo como viajes a zonas rurales con malas condiciones de higiene y consumo de agua potencialmente contaminada. El dolor abdominal es un síntoma importante, es frecuente en enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino irritable e isquemia intestinal y es raro en diarrea osmótica o secretora. La pérdida de peso cuando es marcada orienta a pensar en malabsorción generalizada, cáncer o isquemia mesentérica. El consumo de laxantes y otros medicamentos es una causa muy frecuente de diarrea crónica y debe ser considerado e interrogado con insistencia en todos los casos. Los antecedentes de radioterapia o cirugías abdominales son causas iatrogénicas de diarrea crónica que deben ser investigadas en la historia clínica. Finalmente, debe realizarse una revisión por sistemas dirigida hacia la búsqueda de enfermedades crónicas como diabetes, hipotiroidismo, alcoholismo, drogadicción, síndromes paraneoplásicos, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedades colágeno-vasculares y otros trastornos inmunes. En la Tabla 1 se presentan algunos de aspectos claves de la historia clínica que orientan el diagnóstico (13). En la Figura 1 se presenta una propuesta de acercamiento diagnóstico básico para enfocar el diagnóstico inicial de un paciente con diarrea crónica.

Cerca de 25% de los casos la diarrea crónica son de muy difícil diagnóstico y puede ser necesario hospitalizar al paciente y realizar pruebas más especializadas y extensas (2,13).

Tabla 1. Aspectos importantes del interrogatorio en la orientación diagnóstica de la diarrea crónica.

Figura 1. Acercamiento diagnóstico en diarrea crónica

Diarrea por malabsorción (Esteatorrea)

Sólo la malabsorción de grasa y carbohidratos tiene importancia en la práctica clínica. La malabsorción generalizada se manifiesta como esteatorrea y se denomina síndrome de malabsorción. Este síndrome tiene un espectro clínico muy amplio, en grados leves puede ser totalmente asintomático y en formas avanzadas se manifiesta con múltiples síntomas y signos que varían de acuerdo con la severidad y duración del trastorno y a la deficiencia de nutrientes específicos. Clásicamente, la malabsorción se caracteriza por pérdida de peso, distensión abdominal, meteorismo, heces grasosas y fétidas y manifestaciones propias de déficit de vitaminas y nutrientes escenciales (14). En Tabla 2 se describen los principales síntomas signos típicos de la malabsorción y su correlación con el trastorno fisiopatológico que los origina (14).

El defecto en la absorción puede localizarse en tres niveles: en la luz intestinal (mal digestión), en la mucosa, o por fuera del intestino (postmucoso). En otros casos el defecto es mixto, debido a una combinación de los tres anteriores (1,2,13).

Tabla 2. Malabsorción, correlación entre las alteraciones fisiopatológicas y las manifestaciones clínicas.

La malabsorción de causa luminal puede ser originada por disminución de la carga de ácidos biliares en la luz intestinal, como sucede en la cirrosis hepática y la insuficiencia pancreática exocrina. De hecho, 25 a 100% de los cirróticos tiene esteatorrea moderada, sin embargo ésta no tiene repercusión clínica en la mayoría de ellos (15,16). La insuficiencia pancreática exocrina, a diferencia de la anterior, es una causa muy frecuente de malabsorción de origen luminal o maldigestión. Para que la insuficiencia pancreática produzca un síndrome de malabsorción es necesario que exista una pérdida de 90% o más en la función de esta glándula (17).

La malabsorción por enfermedad mucosa tiene diversas causas. Es originada por múltiples enfermedades que comprometen directa o indirectamente la mucosa intestinal afectando su función o disminuyendo la extensión de la superficie de absorción. Se describen a continuación las causas mas importantes de malabsorción de origen mucuoso:

• Drogas: colchicina, colestiramina y AINES que inducen daño epitelial.

• Infecciones intestinales: protozoarios Giardia Lamblia, criprosporidium e Isospora) y helmintos (byloides)

• Enteropatías autoinmunes: yeyunitis idiopática no granulomatosa

• Enfermedades del sistema inmune: mastocitosis sistémica, gastroenteritis eosinofílica

• Sprue celíaco: enfermedad clásica que describe el síndromde de malabsorción

• Dermatits herpetiforme

• Enfermedad de Whipple

• Abetalipoproteniemia

La malabsorción de causa postmucosa la constituye escencialmente la linfangiectasia intestinal, en la cual existe una obstrucción linfática que impide el transporte de nutrientes, específicamente grasas y aminoácidos, que son transportados por esta vía. Esta enfermedad puede ser congénita o adquirida, debido a trauma o tumores que lesionan el drenaje linfático intestinal (18,19) .

Dentro de las causas mixtas de estatorrea tenemos el sobrecrecimiento bacteriano (SCB), en donde una población anormalmente alta de colonias bacterianas intraluminales producen desconjugación de las sales biliares con pobre formación de miscelios, malabasorción de grasas, inflamación epitelial, trastorno secretorio y alteración de la motilidad (20,21). Otras causas de esteatorrea mixta son el síndrome de intestino corto en donde hay una disminución de la superficie absortiva (22,23), y algunas enfermedades metabólicas como la tirotoxicosis, la insuficiencia adrenal y la desnutrición proteico-calórica (24-26).

Una clave clínica importante es que cuando la malabsorción es de causa mucosa, el paciente presenta más síntomas de compromiso general como anorexia, letargia y malestar, las heces flotan en el agua debido a la presenca de gas y grasa, las proteínas séricas son bajas debido a pérdida de las mismas desde la pared intestinal (enteropatía perdedora de proteínas) y suele haber anemia por deficiencia de folato y hierro (27). Cuando la malabsorción es de origen luminal, como sucede en la enfermedad pancreática crónica, se presentan crisis de dolor abdominal por pancreatitis, hay una mayor cantidad de grasa observada en las heces y los pacientes no presentan síntomas de gas debido a que la amilasa salival y gástrica compensan parcialmente la digestión y posterior absorción de los carbohidratos (28).

Exámenes de diagnóstico para diarrea malabsortiva

Exámenes básicos

Estudios en sangre y materia fecal. Mediante la obtención de unos pocos exámenes básicos se pueden tamizar de manera rápida los pacientes con esteatorrea (1,2,13). Estos exámemens son: cuadro hemático con volúmenes eritrocitarios y velocidad de sedimentación globular, PT, proteínas diferenciadas, fosfatasa alcalina, calcio, fósforo, caroteno y colesterol. Estas pruebas se encuentran alteradas cuando hay malabsorción de hierro, ácido fólico, vitamina B12, vitamina K y presencia de osteomalacia, una condición muy frecuente en pacientes con esteatorrea. Siempre debe realizarse examen de materia fecal para estudio de parásitos y grasa cualitativa. El estudio cualitativo de grasa fecal mediante tinción de Sudan en una sola muestra, realizado adecuadamente, tiene una sensibilidad y especificidad de 90% (29-31). Cuando la esteatorrea es leve o hay baja ingesta de grasa durante el estudio, la prueba pierde sensibilidad. El examen debe realizarse en óptimas condiciones de estandarización algo que no es usual en la mayoría de las instituciones de nuestros paises.

Exámenes radiológicos

La radiografía simple de abdomen puede detectar calcificaciones pancreáticas en algunos pacientes con pancreatitis crónica. El estudio radiológico del intestino delgado con bario permite evaluar anormalidades de la superficie mucosa y de la luz intestinal las cuales están presentes en diversas enfermedades como son la enfermedad de Whipple, el linfoma intestinal, la enfermedad celíaca y en general cualquier trastorno de malabsorción intestinal (32). Ningún hallazgo radiológico del intestino delgado suele ser patognomónico de alguna enfermedad. Un hallazgo frecuente en malabsorción, pero inespecífico, es la segmentación intraluminal del bario por precipitación del mismo dentro del líquido intestinal. Otras anormalidades como estenosis, asas ciegas y fístulas que son causa frecuente de sobrecreimiento bacteriano, pueden detectarse mediante este examen (33,34).

Exámenes específicos

Estudio cuantitativo de grasa en materia fecal. Constituye la "prueba de oro" para el diagnóstico de malabsorción. Sin embargo, pocos laboratorios la realizan de manera adecuada y pocos pacientes aceptan someterse a ella. Se requiere de una colección de materia fecal en un periodo de 48 a 72 horas (preferiblemente 72 h), con una ingesta de 100 g de grasa durante este tiempo. La materia fecal debe mantenerse bajo refrigeración en todo momento durante la recolección (35). La presencia de una cantidad de grasa igual o mayor de 7 gr en 24 horas establece el diagnóstico de esteatorrea (1,35). La grasa puede aparecer en alta cantidad en MF en diarreas secretorias de alto volumen (>800 g/24h), por "arrastre", sin que tengan síndrome de malabsorción, alcanzando valores hasta de 14 g (1,2). El porcentaje de grasa excretada en MF en 24 horas orienta también sobre la causa de la esteatorrea, una excreción < 9,5% sugiere enfermedad mucosa y > 9,5%, enfermedad pancreática (1,36).

Biopsia de intestino delgado. Una vez que la esteatorrea ha sido documentada claramente, la biopsia duodenal permite aclarar si la malabsorción se debe a enfermedad mucosa o a maldigestión luminal. La histología duodenal en la mayoría de los casos es representativa de la enfermedad mucosa del resto del intestino delgado y por ello las biopsias intestinales distales con la técnica de cápsula guiada por radiología rara vez son necesarias en adultos (37). En algunas pocas enfermedades la biopsia duodenal permite establecer con certeza el diagnóstico, como sucede en la enfermedad de Whipple y la infección por Mycobacterium Avium Intracelulare (MAIC), entre otras. En la mayoría de los casos, sin embargo, la biopsia detecta anormalidades histológicas inespecíficas como atrofia vellocitaria, hiperplasia críptica e infiltrado inflamatorio crónico de la lámina propia. En la Tabla 3 se describen las diferentes entidades clínicas en donde tiene aplicación la biopsia duodenal.Tabla 3. Utilidad diagnóstica de la biopsia duodenal

Pruebas serológicas para enfermedad celíaca. Existen varios ensayos serológicos que evalúan la presencia de anticuerpos contra el gluten, la proteína de la harina de trigo. Los anticuerpos antigliadina IgG e IgA tienen una sensibilidad y especificidad de 50% y 90% respectivamente (38). Debido a la gran cantidad de falsos positivos por su baja sensibilidad, estas pruebas han entrado en desuso y han sido reemplazadas por otras con mayor rendimiento desarrolladas recientemente, los anticuerpos anti-transglutaminasa y anti-endomisium. Estas últimas alcanzan una sensibilidad y especificidad de 90% y 100% respectivamente en estudios bien conducidos (39,40). Cuando la biopsia duodenal reporta cambios inflamatorios inespecíficos con o sin atrofia vellocitaria y una de estas pruebas es positiva, se impone el diagnóstico de sprue celíaco. Especialmente si el paciente presenta diarrea malabsortiva y otros síntomas como anemia microcítica, esteatorrea, ataxia, y osteopenia (41). La introducción de estas pruebas altamente específicas para enfermedad celiáca ha revolucionado el concepto de que el sprue celíaco es una enfermedad rara, mientras estudios anteriores informaban una prevalencia de 1:10.000 varios estudios recientes de tamizaje indican que la prevalencia puede ser hasta de 1:200 cuando se utilizan estas pruebas.

D-xylosa. Es una prueba de absorción mucosa en la cual se suministra xylosa, una pentosa que se absorbe en su totalidad en el intestino delgado por mecanismos pasivos. La molécula es metabolizada en el hígado y excretada por la orina en donde debe recuperarse 25% de la dosis en individuos normales (1,2). La prueba tiene poca utilidad en la actualidad debido a su baja sensibilidad en enfermedad mucosa leve, en pacientes ancianos, en disfunción renal y en ascitis. Por otro lado, la biopsia dudodenal ha superado ampliamente la utilidad diagnóstica de esta prueba en población adulta (13).

Pruebas de función pancreática. Existen diferentes pruebas de función pancreática, la gran mayoría de ellas no tienen un uso amplio en la práctica diaria debido a que su rendimiento diagnóstico y su disponibilidad son limitados. Las pruebas mas conocidas son la bentiromida, las pruebas de estimulación pancreática y el test de Schilling. La bentiromida es un péptido unido al ácido para-aminobenzico (PABA) el cual al ser administrado por vía oral en una dosis de 500 a 1000 mg es hidrolizado por las enzimas pancreáticas presentes en el duodeno. Posteriormente, el PABA es absorbido y excretado en la orina. Una recolección de PABA urinario inferior a 85 mg al cabo de 6 horas se considera un resultado positivo que indica insuficiencia pancreática. La sensibilidad y especificidad publicadas de este examen son 80 y 95% respectivamente (42). Esta prueba tiene varias limitaciones, solo sirve en enfermedad pancreática severa y puede dar falsos positivos en enfermedad mucosa, hepática o renal (13). Las pruebas de estimulación pancreática usan una sonda duodenal, guiada por fluoroscopia, para medir la secreción de bicarbonato y enzimas pancreáticas, previa estimulación del páncreas con secretina / colecistoquinina IV o comida ingerida. Estas pruebas son invasivas, tienen mucha variabilidad y fuentes de error y su estandarización es difícil (43). Por estas razones, las pruebas de estimulación pancreáticas no han sido acogidas de manera amplia para la investigación rutinaria de diarrea crónica y solo se recomienda usarlas en protocolos de investigación (2).

El test de Schilling para función pancreática se fundamenta en el hecho de que las enzimas pancreáticas son necesarias para degradar la proteína R, una molécula producida por la saliva y el estómago que se requiere para la unión y posterior absorción del complejo cobalamina (marcada con un isótopo de carbono)-factor intrínseco. De esta forma la excreción renal del radioisótopo será proporciónal a la actividad enzimática del páncreas. La prueba no es específica de disfunción pancreática y su sensibilidad se ve alterada cuando hay sobrecrecimiento bacteriano, anemia perniciosa y enfermedad o resección ileal. Como en las dos anteriores, el test de Schilling, tampoco tiene aplicación clínica práctica.

Se han diseñado otras pruebas para evaluar la función pancreática que tampoco han logrado un lugar dentro del estudio rutinario de la diarrea crónica. La medición de la concentración fecal de enzimas pancreáticas ha reportado según algunos estudios, una sensibilidad y específicidad de 80 y 95% respectivamente, pero tiene limitaciónes para preservar de la actividad enzimática y sus resultados no son reproducibles (44). La prueba de aliento con 14C-trioleína, una molécula marcada con radioisótopos que es degradada por la actividad enzimática del páncreas, evalúa la función pancreática a través de la medición en el aire exhalado de dióxido de carbono marcado (45).

Pruebas para sobrecrecimiento bacteriano. La prueba de oro para este diagnóstico es el cultivo del aspirado del líquido luminal. Un resultado de más de 106 microorganismos/ml en condiciones de crecimiento aeróbico y anaeróbico adecuadas se considera criterio de cultivo positivo. La importancia clínica de un cultivo positivo es difícil de conocer debido a que muchos pacientes sanos tienen valores de colonias > 106. La técnica de recolección de la muestra no ha sido estandarizada adecuadamente y la contaminación bacteriana con flora orofaringea es muy dificil de excluir (1,2,13).

Existen diferentes pruebas de aliento para diagnosticar SCB, la más común es el test de hidrógeno. En esta prueba se mide el hidrógeno exhalado a intervalos de 15 a 30 minutos durante 2 a 4 horas después de administrar una carga de 50-100 g de glucosa en agua por boca. El hidrógeno del aliento solo es producido por la fermentación bacteriana de los azúcares en su paso por el tracto digestivo. Una elevación de hidrógeno de 12 -20 ppm se considera positivo para SCB. La sensibilidad y especificidad de la prueba varían mucho entre las diferentes publicaciones, de 62% a 93% y de 78% a 100%, respectivamente (46,47). Otras pruebas de aliento para SCB usan substratos marcados con iosótopos radioactivos, 14C-Dxylosa y la Colil-14C-glicina. Estas pruebas no están disponibles ni son aceptadas en la mayoría de los centros de Estados Unidos. Esto se debe a que los resultados alentadores iniciales de sensibilidad y especificidad no lograron ser reproducidos en estudios posteriores (13).

Debido a la poca disponibilidad y confiabilidad de las pruebas de SCB, es razonable realizar un ensayo terapéutico con antibióticos como prueba diagnostica cuando la historia clínica y los factores de riesgo sugieran este diagnóstico. En la Figura 2 se presenta el esquema general de estudio de la diarrea malabsortiva.

Figura 2. Enfoque diagnóstico de la diarrea malabsortiva

Diarrea acuosa

Un paciente típico con diarrea acuosa presenta numerosas deposiciones diarias, con alto volumen, nocturnas, incontinentes y frecuentemente asociadas a hipokalemia y otros trastornos hidroelectrolíticos (1,2). Sin embargo, la mayoría de los pacientes no presentan todos estos rasgos y ameritan una investigación clínica minuciosa para poder categorizarla como diarrea acuosa. Las principales causas son las siguientes:

• Síndrome de intestino irritable (SII)

• Ingestión de solutos inabsorbibles: antiácidos, suplementos nutricionales, laxantes con fosfato o sulfato de Na.

• Malabsorción de carbohidratos, especialmente lactosa

• Cirugía previa: Resección ileal, gastrectomía, vagotomía, colecistectomía

• Adenoma velloso

• Diabetes

• Alcoholismo o diarrea inducida por alcohol

• Tumores neuroendocrionos: (Sd. carcinoide, gastrinoma, vipoma, ca medular de tiroides, glucagonoma).

• Mastocitosis sistémica

• Diarrea autoinducida por consumo oculto de laxantes

• Diarrea idiopática crónica o síndrome de pseudocólera pancreático

• Colitis microscópicas: colitis linfocítica/colágena

La historia clínica detallada es fundamental, debe indagarse acerca del consumo de medicamentos, laxantes, carbohidratos o compuestos que contengan otros solutos no absorbibles. La historia de gastrectomía o de diabetes mellitus limitan de una manera rápida y fácil las posibilidades diagnósticas. Cuando las pruebas básicas de estudio excluyen enfermedad orgánica hay que pensar en diarrea funcional o SII, el cual es una causa frecuente de este tipo de diarrea. El diagnóstico de SII se fundamenta en los criterios de Roma y la exclusión de enfermedad orgánica. Estos pacientes generalmente presentan diarreas frecuentes con volúmenes bajos que se mejoran con el ayuno. El alcoholismo puede ser difícil de diagnosticar en el interrogatorio inicial debido a que muchos pacientes niegan este hábito o a que muchos médicos ignoran la importancia del mismo. El consumo frecuente de licor produce diarrea acuosa por varios mecanismos, acelera el tránsito intestinal, lesiona el epitelio, produce deficiencia de disacaridasas, disfunción biliar, insuficiencia pancreática y desnutrición. La abstinencia y la recuperación nutricional mejoran rápidamente la diarrea. La pérdida de peso no es un componente usual en la mayoría de las diarreas acuosas, excepto cuando estas son originadas por tumores neuroendocrinos u otros tipos de cánceres, los cuales afortunadamente no son frecuentes.

De una manera rápida podemos dividir las diarreas acuosas en aquellas de alto volumen que no responden al ayuno y aquellas que con el ayuno desaparecen o disminuyen (1,2). En el primer caso el diagnóstico se orienta hacia los tumores endocrinos, tumores no endocrinos, abuso oculto de laxantes y los síndromes de diarrea crónica idiopática o pseudocólera pancreático. Las diarreas acuosas que responden al ayuno orientan a pensar en diarreas funcionales, osmóticas (malabsorción de carbohidratos, consumo de laxantes y solutos inabsorbibles), malabsorción de ácidos biliares y cirugías gastrointestinales.

El examen físico puede ser normal, pero en algunos casos los hallazgos físicos indican la dirección que debe seguir el estudio. En los pacientes con cáncer medular de tiroides puede encontrarse bocio; en tumores neuroendocrinos, flushing y en mastocitosis sistémica, dermografismo. De otra parte la historia de diátesis ulcerosa péptica en un paciente con diarrea debe orientar a pensar en gastrinomas o mastocitosis sistémica.

Pruebas diagnósticas para diarrea acuosa

Colonoscopia total

Util en el estudio de diarreas de dificil diagnóstico, permite una evaluación estructural de colon y recto y además mediante la obtención de biopsias, se pueden diagnosticar enfermedades específicas como el adenoma velloso, la colitis colágena / linfocítica, la colitis eosinofílica, la mastocitosis con compromiso colónico y la melanosis coli por abuso de laxantes.

PH de materia fecal

La malabsorción de carbohidratos es una causa frecuente de diarrea acuosa. Cuando el pH fecal es menor de 5.3 es indicativo de malabsorción de carbohidratos y cuando es mayor de 5.6 indica malabsorción generalizada (48,49).

Test de laxantes

La fenolftaleina es un componente usado en muchos laxantes estimulantes. Cuando está presente en la materia fecal reacciona con NaOH o KOH produciendo un color púrpura rosado que es diagnóstico del consumo de este medicamento (50). Otros compuestos como la antraquinona, el áloe, la cáscara sagrada, el aceite de castor y el bisacodil pueden requerir pruebas más especializadas. En ocasiones, es necesario hacer una búsqueda en los objetos personales del (la) paciente para diagnosticar el consumo oculto de laxantes. Este trastorno es tan frecuente que algunos protocolos proponen iniciar el estudio de laxantes antes de realizar investigaciones más extensas. Debe sospecharse siempre, especialmente en pacientes con síntomas somáticos múltiples y trastornos de personalidad que se asocian a búsqueda de ganancia secundaria. Está descrito sobre todo en mujeres jóvenes, con diarrea acuosa abundante y trastornos alimentarios como anorexia o bulimia (51,52).

Pruebas de aliento

Son pruebas fisiolóficas que miden la exhalación de hidrógeno o de carbono marcado con un isótopo radioactivo, consumidos previamente en un substrato determinado. El test de hidrógeno consiste en suministrar un carbohidrato específico, lactosa, lactulosa, fructosa o glucosa, el cual en caso de no ser absorbido en el intestino delgado es metabolizado por las bacterias colónicas. El hidrógeno resultante de este proceso es transportado por el torrente circulatorio y eliminado a través de los pulmones. Un incremento de más de 20 PPM de H2 en el aire espirado en las 3 a 6 horas siguientes, es conclusivo de malabsorción del carbohidrato que se consumió, generalmente lactosa (53,54). Hay que tener presente que 10% de la población normal tiene flora bacteriana incapaz de producir hidrógeno (55). Otras pruebas utilizadas son la 14C-tiroleína para la malabsorción de grasas y la Colil-14C-glicina para sobrecrecimiento bacteriano que fue mencionada anteriormente. Estas últimas tienen una utilidad limitada ya que pueden ser positivas en pacientes sanos y falsamente negativas en malabsorción leves.

Test de tolerancia a la lactosa

Esta prueba ha sido desplazada por las pruebas de aliento con hidrógeno (Lactosa-H) debido a su baja sensibilidad. Consiste en medir la glucosa plasmática 1 y 2 horas después de suministrar una carga oral de 50 g de lactosa, es positiva si hay una elevaciónde la glicemia de 20 mg.

Niveles de hormonas en sangre y orina

Se pueden realizar mediciones de péptidos selectivos que son producidos por diferentes tumores neuroendocrinos, los cuales son causa de diarrea secretoria severa, el ácido 5HIAA para el Sd carcinoide, la gastrina para el gastrinoma, el VIP para el vipoma, la calcitonina para el Ca medular de tiroides, el glucagón para el glucagonoma, la somatostatina para el somatostatinoma y la histidina para la mastocitosis sistémica. Debido a que la diarrea crónica causada por estos tumores es muy rara, el estudio de estos péptidos debe realizarse solo cuando exista una alta probabildad clínica o los estudios radiológicos sugieran la presencia de alguno de ellos (13). En la Figura 3 se resumen los aspectos generales del estudio diagnóstico de la diarrea acuosa.

Figura 3. Enfoque diagnótico de la diarrea acuosa

Diarrea inflamatoria

La diarrea inflamatoria se caracteriza por presentar manifestaciones propias de inflamación de la mucosa intestinal y pérdida de proteínas. Síntomas como fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso y malestar general son comunes. La enfermedad que mejor representa a este grupo es la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn). Frecuentemente, hay pérdida de proteínas debido a la disfunción e inflamación de la mucosa intestinal (enteropatía perdedora de proteínas) y esto lleva a los pacientes a presentar edema periférico ascitis y anasarca. La enfermedad puede ser limitada y escasa como en las proctitis, o muy severa, con hemorragia y dilatación tóxica del colon como sucede en la colitis ulcerativa fulminante. Hay diversos síntomas y signos que varían dependiendo del compromiso de otros órganos y sistemas. En la enfermedad inflamatoria intestinal, por ejemplo, es frecuente encontrar aftas orales, uveitis, artropatía, dermatitis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso y púrpura entre otros. Las siguientes son algunas de las causas de diarrea crónica de tipo inflamatorio:

• Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn)

• Gastroenteritis eosinofílica

• Alergias alimentarias (leche y proteína de soya, comida de mar, huevos, nueces)

• Colitis microscópicas (colitis colágena y colitis linfocítica)

• Enterocolitis crónica por radioterapia

• Infecciones crónicas: TBC, histoplasmosis

• Enfermedad vascular mesentérica

Pruebas diagnósticas para el estudio de diarrea inflamatoria

Estudios en sangre

Como en cualquier otra condición inflamatoria, estos pacientes presentan habitualmente leucocitosis, eosinofilia y sedimentación globular elevada. La hipoalbuminemia es un hallazgo frecuente cuando hay enteropatía perdedora de proteínas. Una clave clínica importante es que siempre que encontremos en un paciente proteínas bajas en sangre, anasarca y ausencia de síndrome nefrótico, hay que pensar en enteropatía perdedora de proteínas (2,13).

Estudio de leucocitos en materia fecal

La presencia de leucocitos y sangre en el estudio coproscópico es indicativo de inflamación intestinal. Los resultados de esta prueba dependen mucho de la experiencia y habilidad del observador. La búsqueda de leucocitos de realizarse con azul de metileno y no con tinción de gram (56). Recientemente se ha desarrollado una prueba de aglutinación con látex para detectar lactoferrina, un constituyente molecular de los neutrófilos. Pero esta prueba ha sido usada en diarrea infecciosa aguda y no ha sido validada aún en pacientes con diarrea crónica (57,58).

Exámenes endoscópicos

La endoscopia superior con biopsia duodenal es de utilidad cuando se sospecha gastroentereitis eosinofílica. La colonoscopia total establece el diagnóstico de diferentes enfermedades inflamatorias del colon e íleon terminal como la colitis ulcerativa, la enfermedad de Crohn, las colitis microscópicas y diversas colitis infecciosas.

Exámenes radiológicos

El tránsito intestinal con bario permite la valoración del intestino delgado en su totalidad, el cual no es evaluable por los métodos endoscópicos convencionales. Algunas enfermedades como la enfermedad de Crohn, el linfoma intestinal y la enfermedad de Whipple pueden producir diarrea inflamatoria y limitar su compromiso al intestino delgado. Si la técnica es adecuada y realizada por un radiólogo y no por personal técnico, puede tener la misma eficiencia diagnóstica suministrando el bario por vía oral que a través de la sonda de enteroclisis (59,60).

Cultivos fecales

El coprocultivo no es un estudio rutinario en pacientes inmunocompetentes con diarrea crónica ya que la infección bacteriana no es una causa frecuente de la misma. Sin embargo, al menos un coprocultivo puede ser un estudio razonable en pacientes con diarrea inflamatoria de causa no definida, especialmente para buscar Aeromonas o Pleisiomonas sp (61,62). la infección por estos gérmenes debe sospecharse si existe el antecedente de consumo de aguas no tratadas o contaminadas (63,64). En pacientes inmunodeficientes y ocasionalmente en inmunocompetentes los gérmenes causantes de diarrea aguda como Campilobacter o Salmonela pueden producir diarrea crónica (65,66). En esa población de pacientes el coprocultivo debe ser parte inicial del estudio diagnóstico. El estudio de protozoarios como la Giardia Lamblia tiene valores predictivos no establecidos, por eso resulta de mayor utilidad la detección fecal de antígenos específicos de Giardia por método de la técnica de ELISA (67).

Pruebas para enteropatía perdedora de proteínas (EPP)

Tal como se mencionó anteriormente, la sospecha de EPP de establecerse siempre que nos encontremos con un paciente que tiene hipoalbuminmia y edemas en ausencia de síndrome nefrótico. Se han diseñado algunas pruebas específicas para evaluar esta pérdida, la mayoría disponible solo en pocos centros. La depuración fecal de alfa1-antitripsina se calcula de una forma similar a la depuración renal de inulina, mide la concentración de esta proteína tanto en plasma como en una muestra de materia fecal (68). También han sido descritos otros métodos para evaluar la EPP, como la excreción fecal de albúmina e IgG marcadas con yodo radioactivo y administradas parenteralmente (69). La aplicación rutinaria de estos métodos no esta disponible. En la Figura 4se presenta el esquema de estudio de la diarrea inflamatoria.

Figura 4. Enfoque diagnóstico de la diarrea inflamatoria

Evaluación de la diarrea crónica severa de difícil diagnóstico

En alrededor de 25% de los pacientes con diarrea crónica la historia clínica, el examen físico y las pruebas diagnósticas usuales no logran establecer el diagnóstico en una etapa inicial. Esto sucede generalmente con diarreas acuosas de alto volumen, diarreas malabsortivas no diagnosticadas o diarreas inflamatorias de etiología no definida. En estos casos siempre es recomendable volver a revisar cuidadosamente todo el proceso desde el comienzo, reinterrogando al paciente, especialmente sobre factores de riesgo y condiciones epidemiológicas relevantes que no hayan sido evaluadas al comienzo. Puede ser necesario incluso hospitalizar al paciente para estudiarlo de manera más extensa.

En condiciones ideales, el paciente debe recolectar materia fecal de 48 a 72 horas en forma ambulatoria tal como se explicó anteriormente en el estudio de la esteatorrea. En esta muestra se deben medir el peso y volumen de todo el especimen recolectado y estudiar la grasa excretada, los electrolitos (Na, K, Cl, PO y Mg), la osmolalidad y la presencia de laxantes mediante pruebas específicas. La concentración fecal de electrolitos se mide en el agua fecal después de homogeneizar la totalidad del especimen y centrifugar una alicuota del mismo (13). Los electrolitos se miden fundamentalmente para calcular el "gap osmótico" del líquido fecal el cual sirve para valorar la contribución que tienen los electrólitos y los "no electrolitos" en la retención de agua en el lumen intestinal. En la diarrea osmótica los "no electrolitos" causan esta retención. El "gap osmótico" se calcula mediante la siguiente fórmula: 290 - 2([Na] + [K]). La suma del sódico y el potasio se multiplica por dos para incluir los aniones correspondientes de cada ión.

Para el cálculo se usa la osmolalidad fecal en el recto distal, la cual corresponde a la osmolalidad plasmática, 290 mOsm/kg, ya que a este nivel (recto distal) los equivalentes osmóticos de los dos compartimentos se equilibran (70). El valor normal del "gap osmótico" es de 50 a 125 Osm/Kg H2O (71). Sus valores se encuentran aumentados (>125) en la diarrea osmótica pura, en donde los "no electrolitos" son el constituyente principal de la osmolalidad fecal, y disminuidos (<50) en las diarreas secretoras puras (Figuras 5, 6 y Tabla 4).

Figura 5. Representación osmolar en materia fecal

Figura 6. Gap osmolar y diarrea crónica

Tabla 4. Correlación entre el tipo de diarrea, el ayuno, el sodio fecal y el GAP osmolar

Una vez realizada esta recolección el paciente se hospitaliza y se mantiene en ayuno durante las siguientes 48 horas. La hospitalización garantiza el ayuno estricto y el no consumo subrepticio de laxantes. Durante este periodo sólo debe recibir soporte con líquidos parenterales y se debe recolectar toda la materia fecal. El comportamiento de la diarrea luego del ayuno tiene una importancia fundamental para la clasificación diagnóstica. La mayoría de las diarreas en general tienen alguna variación cuando el paciente es sometido al ayuno. En la estatorrea las defecaciones usualmente no son mayores de 700 g por día y con el ayuno el peso retorna al valor normal (< 200g). En la diarrea inflamatoria el peso diario es menor de 1000 g y la respuesta al ayuno es variable, puede disminuir o no. Las diarreas acuosas de tipo secretor puro, como las inducidas por tumores endocrinos son de volumenes altos, de 1 a 3 litros en 24 horas y no se reducen con el ayuno (Figura 7).

Figura 7. Diarrea elusiva o severa

Conclusión

La diarrea crónica es una enfermedad multicausal, frecuente en la consulta general y especializada. Su aproximación diagnóstica debe realizarse mediante una historia clínica detallada, centrando el interrogatorio en los factores epidemiológicos de riesgo que sean más relevantes de acuerdo con el caso, y en un examen físico minucioso. Estos dos procedimientos, junto con un grupo de exámenes paraclínicos básicos permiten la clasificación diagnóstica en la gran mayoría de los pacientes. El estudio debe dirigirse desde el comienzo a clasificar la diarrea dentro de uno de los tres síndromes clínicos principales, diarrea malabsortiva, diarrea acuosa o diarrea inflamatoria. Por medio de exámenes diagnósticos más específicos es posible establecer la etiología de la diarrea dentro de estos grupos clínicos. Con estos elementos es posible alcanzar el diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes; sin embargo, una proporción importante de pacientes pueden tener un diagnóstico difícil y elusivo y en esta situación es preferible hospitalizar el paciente y realizar estudios diagnósticos más extensos.

La literatura médica publicada sobre esta enfermedad adolece en buena medida de falta de ensayos clínicos y estudios diagnósticos bien diseñados y por ello las recomendaciones impartidas en las diferentes revistas y textos carecen de los niveles de evidencia deseables. Esto solo podrá cambiar cuando se unifiquen los criterios de definición de la enfermedad y cuando se realicen más estudios clínicos con metodología adecuada.

Referencias