Actualización en colitis pseudomembranosa
Clostridium Difficile es una bacteria formadora de esporas que causa diarrea y colitis típicamente luego de la utilización de antibióticos de amplio espectro.Autor: Dr Federico Tobal, Dr Jorge Olmos* Fuente: Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires
Desarrollo
La presentación clínica puede variar desde una diarrea autolimitada hasta la colitis fulminante severa y el megacolon toxico. La incidencia de la enfermedad esta en aumento con las consecuencias medicas y económicas que esto acarrea. Aunque la mayoría de los casos responde rápidamente al tratamiento antibiótico especifico, puede ser una enfermedad seria especialmente si se demora el diagnostico y consiguiente tratamiento.
Un problema frecuente es el alto índice de recurrencias que presenta esta enfermedad. La prevención es uno de los pilares del control epidemiológico y consiste en el uso racional de antibióticos, la implementación de medidas higiénicas adecuadas y el aislamiento enterico de los pacientes infectados. Un elevado índice de sospecha resulta en un diagnostico temprano y tratamiento adecuado y mejora él pronostico de la enfermedad así como disminuye el índice de complicaciones.
Durante el siglo pasado, la infección debida a Clostridium Difficile ha dejado de ser un evento postoperatorio casi siempre fatal para transformarse en una enfermedad nosocomial relativamente frecuente asociada al uso de antibióticos. Debido a la utilización masiva de los mismos la diarrea asociada a Clostridium Difficile ha adquirido connotaciones clínicas y económicas impensadas.
Este problema es particularmente importante para los cirujanos ya que la indicación más frecuente de antibióticos es la profilaxis preoperatoria, y aproximadamente el 50% de los pacientes con diarrea por Clostridium han sido recientemente intervenidos quirúrgicamente. La incidencia global esta en aumento siendo C.Difficile el segundo patógeno enterico mas frecuente detrás de Campylobacter Jejuni y la cuarta infección nosocomial más común.
El primer caso de colitis pseudomembranosa (CSM) fue reportado en 1893 con el nombre de "colitis difterica" mientras que C.Difficile fue descripto por primera vez en 1935. A pesar de esto, los primeros casos de CSM fueron atribuidos a Estafilococco aureus, y recién en 1970 se descubrió el rol de C.Difficile en la patogenia de esta enfermedad.
Aunque la CSM fue descripta en la era pre-antibiótica, actualmente la gran mayoría de los casos se asocia al uso de los mismos que actúan alterando el balance de la flora intestinal habitual permitiendo de esta manera el crecimiento de C.Difficile.
Los antibióticos mas frecuentemente implicados son la clindamicina, lincomicina, ampicilina y cefalosporinas pero cualquier agente antimicrobiano (incluidos antimicóticos, antivirales, vancomicina y metronidazol) puede estar relacionado. Sin embargo, los aminoglucosidos, eritromicina, Trimetropina-Sulfametoxasol y quinolonas la producen menos frecuentemente. Otros factores como la isquemia intestinal, cirugía abdominal reciente, uremia, desnutrición, quimioterapia y shock pueden predisponer a la diarrea por Clostridium
El espectro clínico varia desde el estado de portador asintomático, la diarrea sin colitis y diferentes grados de colitis con o sin pseudomembranas.Epidemiología, fisiopatología y clínica
Un problema frecuente es el alto índice de recurrencias que presenta esta enfermedad. La prevención es uno de los pilares del control epidemiológico y consiste en el uso racional de antibióticos, la implementación de medidas higiénicas adecuadas y el aislamiento enterico de los pacientes infectados. Un elevado índice de sospecha resulta en un diagnostico temprano y tratamiento adecuado y mejora él pronostico de la enfermedad así como disminuye el índice de complicaciones.
Durante el siglo pasado, la infección debida a Clostridium Difficile ha dejado de ser un evento postoperatorio casi siempre fatal para transformarse en una enfermedad nosocomial relativamente frecuente asociada al uso de antibióticos. Debido a la utilización masiva de los mismos la diarrea asociada a Clostridium Difficile ha adquirido connotaciones clínicas y económicas impensadas.
Este problema es particularmente importante para los cirujanos ya que la indicación más frecuente de antibióticos es la profilaxis preoperatoria, y aproximadamente el 50% de los pacientes con diarrea por Clostridium han sido recientemente intervenidos quirúrgicamente. La incidencia global esta en aumento siendo C.Difficile el segundo patógeno enterico mas frecuente detrás de Campylobacter Jejuni y la cuarta infección nosocomial más común.
El primer caso de colitis pseudomembranosa (CSM) fue reportado en 1893 con el nombre de "colitis difterica" mientras que C.Difficile fue descripto por primera vez en 1935. A pesar de esto, los primeros casos de CSM fueron atribuidos a Estafilococco aureus, y recién en 1970 se descubrió el rol de C.Difficile en la patogenia de esta enfermedad.
Aunque la CSM fue descripta en la era pre-antibiótica, actualmente la gran mayoría de los casos se asocia al uso de los mismos que actúan alterando el balance de la flora intestinal habitual permitiendo de esta manera el crecimiento de C.Difficile.
Los antibióticos mas frecuentemente implicados son la clindamicina, lincomicina, ampicilina y cefalosporinas pero cualquier agente antimicrobiano (incluidos antimicóticos, antivirales, vancomicina y metronidazol) puede estar relacionado. Sin embargo, los aminoglucosidos, eritromicina, Trimetropina-Sulfametoxasol y quinolonas la producen menos frecuentemente. Otros factores como la isquemia intestinal, cirugía abdominal reciente, uremia, desnutrición, quimioterapia y shock pueden predisponer a la diarrea por Clostridium
El espectro clínico varia desde el estado de portador asintomático, la diarrea sin colitis y diferentes grados de colitis con o sin pseudomembranas.Epidemiología, fisiopatología y clínica
El porcentaje de adultos sanos portadores de C.Difficile oscila entre 1-3%, pero es mucho más frecuente (15-25%) en personal hospitalario y pacientes desnutridos u hospitalizados que han recibido tratamiento antibiótico aún en monodosis. Aproximadamente el 50% de los lactantes y niños pequeños alojan el microorganismo sin consecuencias deletéreas.
La incidencia de diarrea asociada a C.Difficile en la población de pacientes adultos ha sido estimada en 7-10 casos nuevos cada 100.000 personas por año, mientras que la prevalencia de diarrea asociada a antibióticos en el mismo grupo poblacional oscila entre el 5 y 30% dependiendo del agente utilizado. De esta manera se observa que solo una minoría de las diarreas asociadas a antibióticos en los pacientes ambulatorios son debidas C.Difficile, mientras que cuando la misma situación ocurre en el ambiente hospitalario este microorganismo es la causa más común. Sin embargo, la CSM ocurre solo en un 10% de los pacientes con diarrea asociada a antibióticos, y es extremadamente infrecuente en niños quizás debido a la presencia de anticuerpos contra C.Difficile en los mismos o a la inmadurez de los receptores para la toxina que se observa en los colonocitos durante los primeros años de vida.La población de alto riesgo esta constituida por ancianos, pacientes con cirugía abdominal o pelviana reciente, uremia, cáncer, y aquellos internados en unidades de cuidados intensivos.
Fisiopatología
Los factores que contribuyen a la patogenia de la enfermedad son los requerimientos de: 1) una fuente del microorganismo, supuestamente de la flora normal del huésped o de un origen ambiental; 2) una flora normal alterada, que es el aparente papel de los antibióticos; 3) la producción de la toxina que parece reflejar el desarrollo rápido de cepas toxigenicas cuando la flora que compite esta suprimida y 4) la susceptibilidad relacionada con la edad.
Normalmente, C.Difficile no es invasivo. Casos raros de invasión tisular han sido descriptos en niños con enfermedades que comprometían el sistema inmune. Las toxinas más importantes son la toxina A (enterotoxina y citotoxina) y la toxina B (citotoxina). La toxina A se une a receptores de membrana del colonocito y causa citotoxicidad al destruir los microfilamentos citoplasmáticos, mientras que la toxina B penetra en la mucosa previamente dañada produciendo aun más toxicidad con la consiguiente hemorragia, inflamación y necrosis. Las toxinas interfieren en la síntesis de proteínas e incrementan la permeabilidad tisular y la peristalsis. En pacientes gravemente enfermos la inflamación puede afectar capas más profundas resultando en dilatación toxica o perforación.
Clínica
Típicamente, la CSM se presenta entre la primera y segunda semana de iniciado el tratamiento antibiótico, aunque puede ocurrir desde el primer día hasta la sexta semana. Usualmente hay diarrea profusa acuosa que puede contener sangre o moco y acompañarse de dolor abdominal o fiebre de bajo grado, aunque el espectro clínico puede variar desde casos leves hasta severos con megacolon toxico y perforación. Muy raramente hay manifestaciones extraintestinales tales como artritis.
Deshidratación, depleción electrolítica y e hipoproteinemia (por colonopatia perdedora de proteínas) pueden ocurrir en la enfermedad prolongada y severa. Otras complicaciones incluyen hemorragia, sepsis y neumatosis coli. La mortalidad es baja (2-5%) aunque aumenta considerablemente en pacientes ancianos (10-20%) o aquellos con colitis fulminante y megacolon toxico (30-80%). En un estudio, el único factor asociado con aumento de la mortalidad en la CSM fue el retardo en el diagnostico.
En el 5-20% de los pacientes la enfermedad esta localizada en colon derecho, y suelen presentarse con dolor abdominal que simula un abdomen agudo, sin diarrea y con rectosigmoideoscopia normal. Considerar él diagnostico en estos pacientes y luego confirmarlo mediante exámenes de materia fecal o tomografía computada puede ayudar a evitar procedimientos quirúrgicos innecesarios.
Luego de la recuperación los pacientes pueden transformarse en portadores asintomáticos de C.Difficile y nunca presentar recaídas. Sin embargo, del 10-20% de los pacientes recaen, y si bien usualmente responden favorablemente a un re-tratamiento con metronidazol o vancomicina, el riesgo de una segunda recaída es de un 65%.Diagnóstico diferencial
La enterocolitis estafilococcica es una causa poco frecuente y se sospecha cuando se aislan cocos Gram positivos en muestras de materia fecal con resultados negativos para los test de C.Difficile. La enterocolitis neutropenica se sospecha en los pacientes que reciben quimioterapia y comienzan con dolor abdominal y diarrea.
Las enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa pueden simular diarrea asociada a antibióticos, y la infección por C.Difficile puede sobreagregarse a estas patologías.
Otras enfermedades que deben considerarse en el diagnostico diferencial incluyen la colitis actínica, la colitis isquemica y otras infecciones (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E Coli, Listeria y Citomegalovirus).
Diagnóstico
El diagnostico de colitis pseudomembranosa se basa en la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio, y en algunas ocasiones endoscopicos. La aparición súbita de leucocitosis en los pacientes internados sin otra causa que lo justifique debe hacer sospechar esta entidad y requiere pronta investigación. Pueden verse leucocitos en materia fecal, aunque su ausencia no excluye colitis.
Pruebas en materia fecal
Por su alta sensibilidad y especificidad, el estándar oro para la detección de C.Difficile es obtener muestras de materia fecal y demostrar citotoxicidad con el empleo de células cultivadas. El método consiste en evaluar el pasaje a través de un filtro con poros de materia fecal acuosa no diluida o una dilución 1:4 de materia fecal sólida. El criterio para una prueba positiva es la demostración que la toxina citopática es neutralizada por la antitoxina para Clostridium Sordellii o Difficile. Sin embargo, el 5-10% de los pacientes con colitis pseudomembranosa tienen toxina negativa en materia fecal. Los resultados se obtienen a partir de las primeras 24 horas.
El cultivo en medios específicos presenta problemas como su falta de especificidad, la demora en la obtención de los resultados y las dificultades técnicas en realizar dicho procedimiento, por lo que no se encuentra recomendado en la actualidad.
La prueba de ELISA para detectar toxinas ( A o B) en materia fecal es menos cara y más rápida (2-3 horas) que el cultivo celular. Si bien la sensibilidad es menor (75-85%), puede aumentar hasta un 90% si se realiza en tres muestras separadas de materia fecal.
Imágenes
Las radiografías de abdomen pueden evidenciar edema de mucosa o íleo y son útiles para evaluar la presencia de complicaciones como megacolon o perforación. El enema de bario no es recomendado por el riesgo de precipitar megacolon o perforación. La TAC abdominal puede mostrar distensión colonica, engrosamiento de la pared, inflamación pericolonica o aire libre en cavidad y es muy útil en los casos severos o en aquellos en que hay compromiso de colon derecho.
Estudios Endoscópicos
Si bien los estudios endoscopicos pueden ser normales en los pacientes con colitis pseudomembranosa leve, la mayor parte de los casos presentan anormalidades mucosas que varían desde edema o eritema mínimo hasta ulceración de la mucosa con exudados nodulares, que al confluir dan la típica imagen de "pseudomembranas" amarillentas compuestas por moco, fibrina y leucocitos.
La rectosigmoideoscopia suele ser suficiente para el diagnostico en la mayoría de los casos, pero la colonoscopia puede ser necesaria cuando hay compromiso exclusivo de colon derecho.
Aunque los estudios endoscopicos sugieren rápidamente la enfermedad y suelen ser seguros en pacientes sin distensión abdominal, pueden ser peligrosos en enfermos severos con marcada dilatación colonica. Sin embargo, en manos experimentadas la rectosigmoideoscopia con mínima insuflación de aire no suele presentar inconvenientes y permite comenzar el tratamiento sin aguardar los resultados de materia fecal.Tratamiento
La incidencia de diarrea asociada a C.Difficile en la población de pacientes adultos ha sido estimada en 7-10 casos nuevos cada 100.000 personas por año, mientras que la prevalencia de diarrea asociada a antibióticos en el mismo grupo poblacional oscila entre el 5 y 30% dependiendo del agente utilizado. De esta manera se observa que solo una minoría de las diarreas asociadas a antibióticos en los pacientes ambulatorios son debidas C.Difficile, mientras que cuando la misma situación ocurre en el ambiente hospitalario este microorganismo es la causa más común. Sin embargo, la CSM ocurre solo en un 10% de los pacientes con diarrea asociada a antibióticos, y es extremadamente infrecuente en niños quizás debido a la presencia de anticuerpos contra C.Difficile en los mismos o a la inmadurez de los receptores para la toxina que se observa en los colonocitos durante los primeros años de vida.La población de alto riesgo esta constituida por ancianos, pacientes con cirugía abdominal o pelviana reciente, uremia, cáncer, y aquellos internados en unidades de cuidados intensivos.
Fisiopatología
Los factores que contribuyen a la patogenia de la enfermedad son los requerimientos de: 1) una fuente del microorganismo, supuestamente de la flora normal del huésped o de un origen ambiental; 2) una flora normal alterada, que es el aparente papel de los antibióticos; 3) la producción de la toxina que parece reflejar el desarrollo rápido de cepas toxigenicas cuando la flora que compite esta suprimida y 4) la susceptibilidad relacionada con la edad.
Normalmente, C.Difficile no es invasivo. Casos raros de invasión tisular han sido descriptos en niños con enfermedades que comprometían el sistema inmune. Las toxinas más importantes son la toxina A (enterotoxina y citotoxina) y la toxina B (citotoxina). La toxina A se une a receptores de membrana del colonocito y causa citotoxicidad al destruir los microfilamentos citoplasmáticos, mientras que la toxina B penetra en la mucosa previamente dañada produciendo aun más toxicidad con la consiguiente hemorragia, inflamación y necrosis. Las toxinas interfieren en la síntesis de proteínas e incrementan la permeabilidad tisular y la peristalsis. En pacientes gravemente enfermos la inflamación puede afectar capas más profundas resultando en dilatación toxica o perforación.
Clínica
Típicamente, la CSM se presenta entre la primera y segunda semana de iniciado el tratamiento antibiótico, aunque puede ocurrir desde el primer día hasta la sexta semana. Usualmente hay diarrea profusa acuosa que puede contener sangre o moco y acompañarse de dolor abdominal o fiebre de bajo grado, aunque el espectro clínico puede variar desde casos leves hasta severos con megacolon toxico y perforación. Muy raramente hay manifestaciones extraintestinales tales como artritis.
Deshidratación, depleción electrolítica y e hipoproteinemia (por colonopatia perdedora de proteínas) pueden ocurrir en la enfermedad prolongada y severa. Otras complicaciones incluyen hemorragia, sepsis y neumatosis coli. La mortalidad es baja (2-5%) aunque aumenta considerablemente en pacientes ancianos (10-20%) o aquellos con colitis fulminante y megacolon toxico (30-80%). En un estudio, el único factor asociado con aumento de la mortalidad en la CSM fue el retardo en el diagnostico.
En el 5-20% de los pacientes la enfermedad esta localizada en colon derecho, y suelen presentarse con dolor abdominal que simula un abdomen agudo, sin diarrea y con rectosigmoideoscopia normal. Considerar él diagnostico en estos pacientes y luego confirmarlo mediante exámenes de materia fecal o tomografía computada puede ayudar a evitar procedimientos quirúrgicos innecesarios.
Luego de la recuperación los pacientes pueden transformarse en portadores asintomáticos de C.Difficile y nunca presentar recaídas. Sin embargo, del 10-20% de los pacientes recaen, y si bien usualmente responden favorablemente a un re-tratamiento con metronidazol o vancomicina, el riesgo de una segunda recaída es de un 65%.Diagnóstico diferencial
La enterocolitis estafilococcica es una causa poco frecuente y se sospecha cuando se aislan cocos Gram positivos en muestras de materia fecal con resultados negativos para los test de C.Difficile. La enterocolitis neutropenica se sospecha en los pacientes que reciben quimioterapia y comienzan con dolor abdominal y diarrea.
Las enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa pueden simular diarrea asociada a antibióticos, y la infección por C.Difficile puede sobreagregarse a estas patologías.
Otras enfermedades que deben considerarse en el diagnostico diferencial incluyen la colitis actínica, la colitis isquemica y otras infecciones (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E Coli, Listeria y Citomegalovirus).
Diagnóstico
El diagnostico de colitis pseudomembranosa se basa en la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio, y en algunas ocasiones endoscopicos. La aparición súbita de leucocitosis en los pacientes internados sin otra causa que lo justifique debe hacer sospechar esta entidad y requiere pronta investigación. Pueden verse leucocitos en materia fecal, aunque su ausencia no excluye colitis.
Pruebas en materia fecal
Por su alta sensibilidad y especificidad, el estándar oro para la detección de C.Difficile es obtener muestras de materia fecal y demostrar citotoxicidad con el empleo de células cultivadas. El método consiste en evaluar el pasaje a través de un filtro con poros de materia fecal acuosa no diluida o una dilución 1:4 de materia fecal sólida. El criterio para una prueba positiva es la demostración que la toxina citopática es neutralizada por la antitoxina para Clostridium Sordellii o Difficile. Sin embargo, el 5-10% de los pacientes con colitis pseudomembranosa tienen toxina negativa en materia fecal. Los resultados se obtienen a partir de las primeras 24 horas.
El cultivo en medios específicos presenta problemas como su falta de especificidad, la demora en la obtención de los resultados y las dificultades técnicas en realizar dicho procedimiento, por lo que no se encuentra recomendado en la actualidad.
La prueba de ELISA para detectar toxinas ( A o B) en materia fecal es menos cara y más rápida (2-3 horas) que el cultivo celular. Si bien la sensibilidad es menor (75-85%), puede aumentar hasta un 90% si se realiza en tres muestras separadas de materia fecal.
Imágenes
Las radiografías de abdomen pueden evidenciar edema de mucosa o íleo y son útiles para evaluar la presencia de complicaciones como megacolon o perforación. El enema de bario no es recomendado por el riesgo de precipitar megacolon o perforación. La TAC abdominal puede mostrar distensión colonica, engrosamiento de la pared, inflamación pericolonica o aire libre en cavidad y es muy útil en los casos severos o en aquellos en que hay compromiso de colon derecho.
Estudios Endoscópicos
Si bien los estudios endoscopicos pueden ser normales en los pacientes con colitis pseudomembranosa leve, la mayor parte de los casos presentan anormalidades mucosas que varían desde edema o eritema mínimo hasta ulceración de la mucosa con exudados nodulares, que al confluir dan la típica imagen de "pseudomembranas" amarillentas compuestas por moco, fibrina y leucocitos.
La rectosigmoideoscopia suele ser suficiente para el diagnostico en la mayoría de los casos, pero la colonoscopia puede ser necesaria cuando hay compromiso exclusivo de colon derecho.
Aunque los estudios endoscopicos sugieren rápidamente la enfermedad y suelen ser seguros en pacientes sin distensión abdominal, pueden ser peligrosos en enfermos severos con marcada dilatación colonica. Sin embargo, en manos experimentadas la rectosigmoideoscopia con mínima insuflación de aire no suele presentar inconvenientes y permite comenzar el tratamiento sin aguardar los resultados de materia fecal.Tratamiento
En los casos leves el tratamiento de soporte, incluyendo la suspensión o cambio de la terapéutica antibiótica previa, la hidratación adecuada y el aislamiento enterico suele ser suficiente. Los antidiarreicos y narcóticos no deben utilizarse y están contraindicados.
El tratamiento antibiótico especifico debe ser administrado cuando los pacientes no mejoran luego de 2-3 días o cuando los síntomas son severos, y puede iniciarse con la sospecha diagnostica en pacientes ancianos o severamente enfermos sin necesidad de aguardar los resultados de los estudios diagnósticos. Se prefiere la terapéutica oral a la sistémica.
El Metronidazol es considerado actualmente el tratamiento de primera línea, ya que es barato, efectivo y con la administración oral del mismo se obtienen similares resultados en cuanto a respuesta y tasa de recurrencias que al utilizar vancomicina. La dosis utilizada varia entre 250-500 mg 4 veces al día o 500-750 mg 3 veces al día por 7-10 días. No se recomienda su uso en niños pequeños y embarazadas. En los pacientes que no presentan mejoría al cabo de 2-3 días y se han descartado otras patologías, debe cambiarse el esquema antibiótico a vancomicina ya que algunas cepas de C.Difficile son resistentes a metronidazol.
La utilización de Vancomicina por vía oral se asocia con una tasa de respuesta cercana al 90%, y es el tratamiento preferido en pacientes severamente enfermos o en aquellos que no responden a la terapéutica inicial con metronidazol. La dosis utilizada es de 125 mg 4 veces al día por 7-14 días, y debido a que es pobremente absorbida por el tubo digestivo pueden obtenerse altas concentraciones en materia fecal sin efectos adversos sistémicos. Los pacientes que no mejoran rápidamente deben ser reevaluados en busca de otras patologías ya que la falla al tratamiento con vancomicina es inusual, y la gran mayoría de estos pacientes requerirán cirugía. Algunos trabajos recientes han destacado la utilización de vancomicina intrarectal en forma de enemas de retención antes de considerar la terapéutica quirúrgica.
La administración parenteral de metronidazol es menos efectiva que la oral, pero puede ser utilizada en los casos que sea necesaria (ej: ileo paralitico). La Bacitracina si bien ha sido utilizada es menos efectiva que el metronidazol y la vancomicina. La Teicoplanina fue usada con buenas respuesta en Europa y no se encuentra disponible en los Estados Unidos pero sí en nuestro país.
Las resinas de intercambio aniónico como la colestiramina actúan ligando y quelando la toxina. Sin embargo, si bien puede mejorar los síntomas en la enfermedad leve se asocian con baja tasa de curación, y no pueden administrarse conjuntamente con vancomicina ya que también ligan la misma e inhiben su mecanismo de acción.
Tratamiento de la recurrencia
Un serio problema de la CSM es la elevada tasa de recurrencia que oscila entre él
10-30% de los casos, la cual responde la mayoría de las veces al re-tratamiento con metronidazol o vancomicina. Cuando las recurrencias ocurren en múltiples ocasiones se deben considerar otras opciones como la administración de vancomicina en forma prolongada con disminución progresiva de las dosis (ej: 125 mg cada 6 hs por 4-6 semanas, 125 mg 2 veces al día por 1 semana, 125 mg/dia por 1 semana etc).
El metronidazol puede emplearse de la misma manera aunque aumenta considerablemente la tasa de efectos adversos. Otra opción es la de realizar tratamiento en forma intermitente con antibióticos y/o resinas de intercambio aniónico durante 5-7 días mensualmente. Se ha visto efectividad también son el tratamiento combinado de vancomicina y rifampicina. Otros tratamientos como la utilización oral de Lactobacillus GG pueden ser de utilidad.
De todas las opciones anteriormente mencionadas no ha sido probado que una tenga mayor efectividad que las demás, por lo que la elección de la mejor terapéutica queda a consideración del medico de acuerdo a cada caso en particular.
Tratamiento quirúrgico
Usualmente no es necesario el tratamiento quirúrgico en los pacientes con CSM, pero el riesgo es mayor en aquellos severamente enfermos. La severidad de la enfermedad se asocia con la edad, función renal, inmunocompetencia y uso de drogas antiperistálticas. Las indicaciones de cirugía incluyen el abdomen agudo, sepsis, falla multiorgánica, hemorragia, megacolon toxico, perforación y no respuesta al tratamiento medico.
Los pacientes tratados quirúrgicamente presentan mayor mortalidad, la cual es explicada en parte por la demora en realizar la cirugía. Además, el riesgo de perforación en aquellos pacientes con colitis fulminante que no responde al tratamiento medico es mas elevado. Por lo tanto debe realizarse consulta quirúrgica precoz en todos los pacientes con CSM severa.
Prevención
Las esporas de C.Difficile pueden sobrevivir hasta cinco meses en el medio ambiente y la vía primaria de contagio es a través del contacto con personal del hospital o de objetos contaminados. Por lo tanto, la prevención es un punto crucial en el manejo de la enfermedad e incluye el uso racional de antibióticos, el lavado de manos, la desinfección de elementos posiblemente contaminados y el aislamiento de los pacientes infectados.
No esta recomendado el tratamiento de los portadores asintomáticos ya que puede prolongar el estado de portador que habitualmente resuelve en forma espontánea.
Consideraciones futuras
Anticuerpos monoclonales e inmunoglobulinas con actividad contra las toxinas de C.Difficile se encuentran actualmente en el campo de la investigación pueden ser útiles para proteger pacientes con alto riesgo de contraer la enfermedad.
El tratamiento antibiótico especifico debe ser administrado cuando los pacientes no mejoran luego de 2-3 días o cuando los síntomas son severos, y puede iniciarse con la sospecha diagnostica en pacientes ancianos o severamente enfermos sin necesidad de aguardar los resultados de los estudios diagnósticos. Se prefiere la terapéutica oral a la sistémica.
El Metronidazol es considerado actualmente el tratamiento de primera línea, ya que es barato, efectivo y con la administración oral del mismo se obtienen similares resultados en cuanto a respuesta y tasa de recurrencias que al utilizar vancomicina. La dosis utilizada varia entre 250-500 mg 4 veces al día o 500-750 mg 3 veces al día por 7-10 días. No se recomienda su uso en niños pequeños y embarazadas. En los pacientes que no presentan mejoría al cabo de 2-3 días y se han descartado otras patologías, debe cambiarse el esquema antibiótico a vancomicina ya que algunas cepas de C.Difficile son resistentes a metronidazol.
La utilización de Vancomicina por vía oral se asocia con una tasa de respuesta cercana al 90%, y es el tratamiento preferido en pacientes severamente enfermos o en aquellos que no responden a la terapéutica inicial con metronidazol. La dosis utilizada es de 125 mg 4 veces al día por 7-14 días, y debido a que es pobremente absorbida por el tubo digestivo pueden obtenerse altas concentraciones en materia fecal sin efectos adversos sistémicos. Los pacientes que no mejoran rápidamente deben ser reevaluados en busca de otras patologías ya que la falla al tratamiento con vancomicina es inusual, y la gran mayoría de estos pacientes requerirán cirugía. Algunos trabajos recientes han destacado la utilización de vancomicina intrarectal en forma de enemas de retención antes de considerar la terapéutica quirúrgica.
La administración parenteral de metronidazol es menos efectiva que la oral, pero puede ser utilizada en los casos que sea necesaria (ej: ileo paralitico). La Bacitracina si bien ha sido utilizada es menos efectiva que el metronidazol y la vancomicina. La Teicoplanina fue usada con buenas respuesta en Europa y no se encuentra disponible en los Estados Unidos pero sí en nuestro país.
Las resinas de intercambio aniónico como la colestiramina actúan ligando y quelando la toxina. Sin embargo, si bien puede mejorar los síntomas en la enfermedad leve se asocian con baja tasa de curación, y no pueden administrarse conjuntamente con vancomicina ya que también ligan la misma e inhiben su mecanismo de acción.
Tratamiento de la recurrencia
Un serio problema de la CSM es la elevada tasa de recurrencia que oscila entre él
10-30% de los casos, la cual responde la mayoría de las veces al re-tratamiento con metronidazol o vancomicina. Cuando las recurrencias ocurren en múltiples ocasiones se deben considerar otras opciones como la administración de vancomicina en forma prolongada con disminución progresiva de las dosis (ej: 125 mg cada 6 hs por 4-6 semanas, 125 mg 2 veces al día por 1 semana, 125 mg/dia por 1 semana etc).
El metronidazol puede emplearse de la misma manera aunque aumenta considerablemente la tasa de efectos adversos. Otra opción es la de realizar tratamiento en forma intermitente con antibióticos y/o resinas de intercambio aniónico durante 5-7 días mensualmente. Se ha visto efectividad también son el tratamiento combinado de vancomicina y rifampicina. Otros tratamientos como la utilización oral de Lactobacillus GG pueden ser de utilidad.
De todas las opciones anteriormente mencionadas no ha sido probado que una tenga mayor efectividad que las demás, por lo que la elección de la mejor terapéutica queda a consideración del medico de acuerdo a cada caso en particular.
Tratamiento quirúrgico
Usualmente no es necesario el tratamiento quirúrgico en los pacientes con CSM, pero el riesgo es mayor en aquellos severamente enfermos. La severidad de la enfermedad se asocia con la edad, función renal, inmunocompetencia y uso de drogas antiperistálticas. Las indicaciones de cirugía incluyen el abdomen agudo, sepsis, falla multiorgánica, hemorragia, megacolon toxico, perforación y no respuesta al tratamiento medico.
Los pacientes tratados quirúrgicamente presentan mayor mortalidad, la cual es explicada en parte por la demora en realizar la cirugía. Además, el riesgo de perforación en aquellos pacientes con colitis fulminante que no responde al tratamiento medico es mas elevado. Por lo tanto debe realizarse consulta quirúrgica precoz en todos los pacientes con CSM severa.
Prevención
Las esporas de C.Difficile pueden sobrevivir hasta cinco meses en el medio ambiente y la vía primaria de contagio es a través del contacto con personal del hospital o de objetos contaminados. Por lo tanto, la prevención es un punto crucial en el manejo de la enfermedad e incluye el uso racional de antibióticos, el lavado de manos, la desinfección de elementos posiblemente contaminados y el aislamiento de los pacientes infectados.
No esta recomendado el tratamiento de los portadores asintomáticos ya que puede prolongar el estado de portador que habitualmente resuelve en forma espontánea.
Consideraciones futuras
Anticuerpos monoclonales e inmunoglobulinas con actividad contra las toxinas de C.Difficile se encuentran actualmente en el campo de la investigación pueden ser útiles para proteger pacientes con alto riesgo de contraer la enfermedad.
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