Síndrome del intestino irritable en adultos

 Un trastorno gastrointestinal crónico con una prevalencia estimada de 10 a 20%. Afecta principalmente a personas de entre 20 a 30 años y es 2 veces más común entre mujeres que entre hombres.Autor: Cheryl Hookway, technical analyst, Sara Buckner, technical analyst, Paul Crosland, health economist, Damien Longson, consultant liaison psychiatrist Fuente: BMJ 2015;350:h701 Irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of updated NICE guidance

Desarrollo

Puntos centrales Considere el uso de la dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) para pacientes cuyos síntomas de síndrome de intestino irritable persisten a pesar de seguir los consejos sobre el estilo de vida en general y el asesoramiento dietético de un profesional sanitario con experiencia relevante.   Considere la linaclotida (laxante) para las personas con estreñimiento crónico si otros laxantes no han funcionado y han tenido estreñimiento durante al menos 12 meses, se debe garantizar un seguimiento adecuado para evaluar su eficacia.   Considere los antidepresivos tricíclicos si los laxantes, loperamida, o antiespasmódicos no han ayudado, a continuación considero a  los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina si los antidepresivos tricíclicos resultaron ineficaces.

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal crónico con una prevalencia estimada de 10 a 20% 1 La condición afecta principalmente a personas de entre 20 a 30 años y es dos veces más común entre mujeres que entre hombres.¹ Puede ser doloroso y debilitante, llevar a sentimientos de ansiedad y depresión, y afectar negativamente a la calidad de vida.¹
En este artículo se resumen las recomendaciones más recientes del NICE sobre el síndrome de intestino irritable en adultos en atención primaria.²

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Recomendaciones
Las recomendaciones del NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y en la consideración explícita de la rentabilidad costo / beneficio. Cuando la evidencia era mínima, las recomendaciones de la guía original se basaron en la experiencia y en la opinión de lo que constituye una buena práctica a criterio del grupo elaborador.
Evaluación inicial
Considere la posibilidad de evaluación para el SII si el paciente reporta haber tenido alguno de los siguientes síntomas durante al menos seis meses:

• Dolor o malestar Abdominal
• Distensión
• Cambios en el hábito intestinal

Interrogue a todas las personas que presentan los posibles síntomas de IBS para averiguar si tienen alguno de los siguientes indicadores de "bandera roja" (signos de alarma) y derive a la atención secundaria para continuar la investigación si los hay:

• Pérdida de peso no intencionada e inexplicable
• Sangrado -Rectal
• Historia familiar de cáncer de intestino o de ovario
• Cambios en el hábito intestinal que incluyan deposiciones más frecuentes que persistan por más de seis semanas en una persona de edad mayor de 60 años.

Evaluar a todas las personas que presentan posibles síntomas del SII para los siguientes indicadores de "bandera roja"" o alarma y derivarlos a la atención secundaria para continuar la investigación si los hubiera:

• Anemia
• Masas abdominales
• Masas rectales
• Marcadores de enfermedad inflamatoria intestinal

Determine el CA125 sérico en la atención primaria en las mujeres con síntomas que sugieren cáncer de ovario en línea con la guía NICE sobre el cáncer de ovario (guía clínica 122)³
Considere la posibilidad de un diagnóstico de SII sólo si la persona tiene dolor o malestar abdominal que se alivia con la defecación o que se asocia con una frecuencia intestinal alterada o con forma de las heces anormal. Esto debe ir acompañado de al menos dos de los cuatro síntomas siguientes:

• Paso de las heces alterado (esfuerzo, urgencia, evacuación incompleta).
• Hinchazón abdominal (más común en mujeres que en hombres), distensión, tensión o dureza.
• Los síntomas empeoran al comer.
• Pasage de moco.

Otras características tales como: letargo, náuseas, dolor de espalda y los síntomas de la vejiga son comunes en personas con SII y pueden ser utilizados para apoyar el diagnóstico.
[Todas basadas en evidencia moderada y baja calidad de los ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados.]

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Pruebas de diagnóstico
En las personas que cumplan con los criterios de diagnóstico de SII, realizar las siguientes pruebas para descartar otros diagnósticos:

• Hemograma completo
• Velocidad de sedimentación eritrocitaria o viscosidad del plasma
• Proteína C reactiva
• Pruebas de anticuerpos para la enfermedad celíaca (antiendomisio o transglutaminasa tisular).

Las siguientes pruebas NO son necesarias para confirmar el diagnóstico en personas que cumplen con los criterios de diagnóstico de SII:

• Ultrasonido
• Sigmoidoscopia (rígida o flexible)
• Colonoscopía, enema de bario
• Pruebas de función tiroidea
• Pruebas de parásitos
• Sangre oculta en materia fecal
• Prueba de hidrógeno en el aliento (por intolerancia a la lactosa y sobrecrecimiento bacteriano).

[Todas basadas en evidencia moderada y baja calidad de los ECA y ensayos controlados.]

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Asesoramiento dietético y estilo de vida
Proporcionar a las personas con SII información que explique la importancia de la auto ayuda en la gestión eficaz de su condición. Esto debería incluir información sobre el estilo de vida en general, actividad física, dieta y síntomas así como sobre la medicación específica como laxantes y antiespasmódicos.
Animar a la gente a identificar y aprovechar al máximo su tiempo de ocio disponible y a crear el tiempo de relajación.
Para las personas con bajos niveles de actividad física, proporcionar asesoramiento breve para animarles a aumentar sus niveles de actividad.
Evaluar la dieta y la nutrición y proporcionar los siguientes consejos generales:

• Comidas regulares -tener y tomarse tiempo para comer-.
   
• Evitar saltearse comidas o dejar largas brechas entre una comida y la siguiente.
   
• Beber al menos ocho vasos de líquido al día, especialmente agua u otras bebidas sin cafeína, como el té de hierbas.
   
• Restringir el té y el café a tres tazas al día.
   
• Reducir la ingesta de bebidas alcohólicas y gaseosas.
   
• Puede ser útil para limitar el consumo de alimentos con alto contenido de fibra (como el pan integral o la harina de alto contenido de fibra y panes, cereales ricos en salvado y cereales integrales como el arroz integral).
   
• Reducir la ingesta de "almidones resistentes" (almidón que resiste a la digestión en el intestino delgado y alcanza el colon intacto), que se encuentra a menudo en los alimentos re-cocinados o procesados.
   
• Limitar la fruta fresca a tres porciones (aproximadamente 80 g cada una) por día.
   
• Las personas con diarrea deben evitar el sorbitol, un edulcorante artificial que se encuentra en los dulces sin azúcar (incluyendo a la goma de mascar) y las bebidas, y en algunos productos para diabéticos y para adelgazar.
   
• Las personas con meteorismo y distensión abdominal pueden encontrar útil comer avena (como la avena del desayuno a base de cereales o avena) y semillas de lino (hasta una cucharada al día).
   
• Revisar la ingesta de fibra, ajustando (por lo general hacia la reducción) mientras se monitoriza el efecto sobre los síntomas. Dejar de comer fibra insoluble (como el salvado). Si se recomienda un incremento en fibra dietética, deben tomar fibra soluble, como ispaghula en polvo o comer alimentos con alto contenido en fibra soluble (por ejemplo, la avena).
   
• Asesorar a las personas que optan por usar probióticos a tomar el producto durante al menos cuatro semanas, a la dosis recomendada por el fabricante, mientras se realiza el seguimiento del efecto.
   
• Desalentar el uso de aloe vera en el tratamiento del SII.
   
• No fomentar el uso de la acupuntura o la reflexología en el tratamiento del SII.

[Todas basadas en evidencia moderada y baja calidad de los ECA y ensayos controlados.]

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Dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles)
La dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) restringe los hidratos de carbono de cadena corta que son mal absorbidos en el intestino delgado y se fermentan en el intestino grueso. Estos se pueden encontrar en el trigo, algunas frutas y verduras, frijoles y legumbres, los edulcorantes artificiales, y algunos alimentos procesados.
La fermentación no es específica para las personas con IBS, pero se considera que tiende a empeorar los síntomas en personas con IBS que tienen hipersensibilidad visceral.
Si los síntomas del SII de una persona persisten mientras se siguen las medidas recomendadas del estilo de vida en general, en necesario ofrecer un asesoramiento dietético en aún más específico en la gestión de la dieta. Tal consejo debe:

• Incluir la evitación de ciertos alimentos, por ejemplo, una dieta baja en FODMAP (recomendación actualizada).
   
• Derivar para la atención por un profesional con experiencia en el tratamiento dietético de la salud. (Nueva recomendación).

[Basado en la ECA de muy baja calidad y ensayos controlados.]

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Terapia farmacológica
Las decisiones sobre el manejo farmacológico deben basarse en la naturaleza y la gravedad de los síntomas. Las recomendaciones siguientes suponen que la elección de los fármacos individuales o combinados se determina por el síntoma predominante (s).
Considere la posibilidad de prescripción de agentes antiespasmódicos. Éstos se deben tomar cuando se necesitan, junto con los consejos dietéticos y del estilo de vida.
Considere la posibilidad de usar laxantes para el tratamiento del estreñimiento en personas con SII, pero desaliente el uso de lactulosa.
La loperamida debe ser la primera elección como agente antiespasmódico para la diarrea en personas con IBS.
Asesorar a las personas con SII acerca de cómo ajustar sus dosis de laxantes o antidiarreicos según la respuesta clínica. Valorar la dosis según la consistencia de las heces, con el objetivo de conseguir heces livianas y bien formadas (correspondiente a la escala de Bristol tipo 4).
[Todas basadas en ECA de moderada, baja y muy baja calidad.]
Antidepesivos
Considere el uso de antidepresivos tricíclicos (ATC) como segunda línea de tratamiento para las personas con SII si los laxantes y la loperamida, o los antiespasmódicos no han ayudado. (En el momento de la publicación los ATC no tienen una autorización de comercialización del Reino Unido para esta indicación.)
Los ATC se utilizan principalmente para el tratamiento de la depresión, pero se recomiendan aquí sólo por su efecto analgésico. Comience con una dosis baja (5-10 mg de amitriptilina), se toma una vez por la noche, y revisar con regularidad. La dosis puede aumentarse pero no tiene que superar los 30 mg. (Revisado 2015, sin cambios.) [Basado en la ECA de muy baja calidad.]
Considere a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sólo si los ATC son ineficaces. (Revisado 2015, sin cambios.) [Basado en la ECA de muy baja calidad.]
Tener en cuenta los posibles efectos secundarios cuando se ofrecen ATC o ISRS a las personas con SII. Seguimiento de las personas que toman cualquiera de estos fármacos, por primera vez en dosis bajas para el tratamiento del dolor o malestar en el SII, después de cuatro semanas y luego cada seis a 12 meses. (Revisado 2015, sin cambios.) [Basado en la ECA de muy baja calidad.]
Nuevos agentes
Linaclotida
La linaclotida, un agonista de los receptores de guanilato ciclasa C, es un fármaco de una clase relativamente nueva de laxantes que tiene licencia para el SII moderado a severo con estreñimiento a una dosis de 290 mg una vez al día.
Considere la linaclotida para las personas con SII sólo si:

• Las dosis óptimas o la máxima tolerada de laxantes de diferentes clases no han ayudado y:
• La Persona ha tenido estreñimiento durante al menos 12 meses. (Nuevo 2015)
• Seguimiento de las personas que toman la linaclotida después de tres meses. (Nuevo 2015)

[Todas basadas en moderada evidencia de ECA muy baja calidad.]
Lubiprostona
La lubiprostona es también uno de una clase relativamente nueva de laxantes agonistas del canal canal de cloruro (CIC-2) y está disponible para el estreñimiento idiopático crónico "cuando los cambios de estilo de vida son inadecuadas" a una dosis de 24 mg una vez o dos veces al día. Sin embargo no se formuló ninguna recomendación debido a la falta de evidencia de calidad sobre la efectividad. (2015).

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Intervenciones psicológicas
Considere la posibilidad de remisión para intervenciones psicológicas (terapia cognitivo-conductual (TCC), hipnoterapia, o terapia psicológica (o una combinación)) en las personas que no responden a los tratamientos farmacológicos después de 12 meses y desarrollan un perfil de síntomas continuos (descrito como síndrome de intestino irritable refractario). [Basado en moderado a ECA muy baja calidad.]
No se hizo ninguna otra recomendación en las intervenciones psicológicas de relajación, CBT computarizada y terapia de la atención debido a la falta de evidencia de calidad sobre la efectividad. (Revisado 2015, sin cambios.)
Medicina complementaria y alternativa
El uso de la acupuntura NO debe alentarse para el tratamiento del SII. [Basado en moderado a ECA de baja calidad.]
El uso de la reflexología NO debe alentarse para el tratamiento del SII. [Basado en un ECA de calidad moderada].

Linaclotida en el síndrome de intestino irritable

Autor: Castro J, Harrington A, Brierley S y colaboradores Gastroenterology 145(6): 1334-1346, Dic 2013

► Introducción
El síndrome de intestino irritable (SII) es una enfermedad crónica, funcional, del sistema gastrointestinal, con prevalencia elevada, de entre el 7% y 14%, en la población norteamericana. Este trastorno se caracteriza por dolor abdominal y malestar, asociado con hábitos intestinales alterados. A su vez, puede clasificarse como SII con constipación, SII con diarrea o SII con alternancia entre ambas. El dolor abdominal es una característica clínica patognomónica y el síntoma de tratamiento de mayor dificultad. La hipersensibilidad de los aferentes colónicos contribuye a la aparición y el mantenimiento del dolor visceral en este síndrome.
Existen escasos tratamientos para el SII, por lo que se requieren nuevas opciones terapéuticas. La linaclotida es un agonista sintético de la guanilato ciclasa-C (GCC), con mínima absorción sistémica, que reduce el dolor y otros síntomas asociados con el SII con constipación. Este fármaco pertenece a la familia de los péptidos hormonales que regulan los líquidos intestinales y la homeostasis hidroelectrolítica al inducir la producción de guanosín monofosfato cíclico (GMPc) mediado por la GC-C. En estudios en fase II y III se ha detectado la aceleración del tránsito colónico, con mejoría del dolor abdominal y de la constipación, asociada con el uso de linaclotida en pacientes con SII con constipación y en aquellos con constipación crónica idiopática. Sin embargo, su mecanismo exacto de acción aún permanece desconocido.
Los autores de esta investigación plantearon que la linaclotida, junto a su efector celular intestinal, el GMPc, podrían ser los responsables de la inhibición de los nociceptores colónicos, cuyo efecto sería aún superior en casos de hipersensibilidad visceral crónica. En la presente investigación, y por primera vez, los investigadores evaluaron el dolor abdominal en pacientes con SII luego de 26 semanas de tratamiento con linaclotida, en comparación con un grupo control.

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► Pacientes y métodos
Los efectos de linaclotida se determinaron sobre los aferentes sensoriales en ratones sanos y con hipersensibilidad visceral crónica. Para ello, la hipersensibilidad se indujo en los animales mediante la administración intracolónica de ácido trinitrobenceno-sulfónico. Durante la investigación se evaluó la transmisión del dolor, mediante el registro de la activación de las neuronas del asta posterior de la médula espinal, en respuesta al estímulo nocivo causado por la distensión colorrectal.
Se administró a los ratones un enema de solución salina o de 1 000 nM de linaclotida y, 5 minutos después, con anestesia, se introdujo un balón por vía transanal y se insufló a 80 mm Hg por 10 segundos. La maniobra se repitió 5 veces en ratones sanos y en aquellos con hipersensibilidad intestinal inducida. El umbral de respuesta de los nociceptores esplácnicos se evaluó en preparados con la mucosa intacta y en otro grupo en el que se removió la mucosa colónica. Los animales fueron sacrificados mediante la administración de una sobredosis de anestésicos y se extirpó la columna vertebral toracolumbar, que fue criopreservada.
Los niveles de ARN mensajero de la GCC en tejidos del ratón se determinaron utilizando los métodos de reacción en cadena de la ADN polimerasa transcriptasa inversa y de hibridación in situ. Se utilizaron líneas de células intestinales humanas para determinar la liberación de la GCC y el 3’5’- GMPc inducida por linaclotida. Las líneas celulares humanas fueron estimuladas durante una hora con el fármaco en estudio en presencia o en ausencia de probenecid, un inhibidor del transportador de GMPc. Las concentraciones de GMPc se determinaron por cromatografía de líquidos por espectroscopia de masa.
Los autores realizaron un análisis post hoc de la información a partir de un estudio en fase III, en paralelo y a doble ciego. En éste, 805 pacientes con SII fueron asignados en forma aleatoria a dos grupos. En uno de éstos, los pacientes fueron tratados con una dosis diaria de 290 µg de linaclotida durante 26 semanas, mientras que los pertenecientes al otro grupo recibieron placebo por vía oral. Los síntomas gastrointestinales, incluido el dolor abdominal, fueron evaluados según los criterios establecidos por la Food and Drug Administration de los EE.UU. en mayo de 2012.

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► Resultados
En ratones, la linaclotida inhibe los nociceptores colónicos con gran eficacia durante la hipersensibilidad visceral crónica. La administración intracolónica de la droga reduce la transmisión de las señales del dolor, producido por la distensión colorrectal, hacia la médula espinal. Los autores investigaron si la linaclotida afectó también la sensibilidad mecánica de los nociceptores colónicos en ratones sanos e informaron que una dosis de 100 nM a 1 000 nM de este fármaco, aplicada sobre la superficie del epitelio mucoso, reduce la respuesta de los nociceptores colónicos ante una estimulación mecánica, en forma dependiente de la dosis.
Así, los investigadores detectaron, mediante estudios de hibridación in situ, la existencia de GCC en la mucosa colónica, pero no en las neuronas de la médula espinal ni de los ganglios de la raíz dorsal espinal, por lo que el sitio de acción de la linaclotida no parece ser las células neuronales sino la propia mucosa colónica. Este efecto también es inducido por otros agonistas de la GCC, como la uroguanilina. El GMPc, efector de la GCC, fue liberado luego de la administración de linaclotida, en tanto que los nociceptores colónicos resultaron inhibidos. Los efectos de linaclotida no pudieron observarse en ratones sin expresión de GCC y se previenen mediante la inhibición de los transportadores de GMPc o ante la remoción de la mucosa.
En el grupo en el que se administró la linaclotida, el 70% de los pacientes presentó al menos un 30% de reducción del dolor abdominal, mientras que esta disminución se detectó sólo en el 50% de los pacientes pertenecientes al grupo control. Los autores plantearon la existencia de un mecanismo específico de analgesia, por lo que sugirieron que la linaclotida podría ser beneficiosa no solamente en el SII sino, también, ante la presencia de otros síntomas sensoriales abdominales.

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► Discusión
Los autores informaron la existencia de analgesia por un mecanismo de acción directo causado por la linaclotida sobre los nociceptores colónicos, de amplia distribución intestinal, a partir de una cascada molecular que involucra al GMPc extracelular, mediado por la GCC.
Esta vía no se informó previamente y sugiere que linaclotida ejerce sus efectos beneficiosos directamente sobre los síntomas sensoriales abdominales, en forma independiente de la mejoría en la frecuencia del peristaltismo y la función intestinal. Por lo tanto, la linaclotida inhibe la respuesta de los nociceptores esplácnicos ante los estímulos mecánicos.
Estos receptores se tornan hiperexcitables y con mayor sensibilidad ante los estímulos sensoriales mecánicos, en pacientes con SII. Los autores, mediante estudios in vivo en ratones, informaron una reducción en la activación de las neuronas en ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal, que se correlacionó con estudios preclínicos previos, que informaron que linaclotida reduce la hipersensibilidad colónica en diferentes modelos de dolor visceral, inflamatorio y no inflamatorio.
En el estudio en fase III llevado a cabo en esta investigación, los expertos comunicaron una reducción del dolor abdominal superior al 30% en más del 50% de los pacientes con SII tratados con linaclotida durante 3 semanas y en el 70% de los sujetos luego de 26 semanas de tratamiento. Asimismo, se demostró que linaclotida utiliza una vía de señalización mediada por la GCC, cuya expresión se encuentra predominantemente en la mucosa gastrointestinal.
La administración exógena de GMPc causa una inhibición aun mayor de los nociceptores que la linaclotida. Este fármaco, en lugar de ejercer su acción directamente sobre los nociceptores, se une y activa a la GCC en la superficie luminal de las células del epitelio intestinal.

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► Conclusiones
En el presente estudio, los autores refieren haber identificado el mecanismo de analgesia de la linaclotida. Este fármaco activa la GCC expresada en las células epiteliales de la mucosa y, de esta manera, aumenta la producción y la liberación extracelular del segundo mensajero del GMPc, que actúa sobre los nociceptores, inhibiéndolos y reduciendo la nocicepción. Este hallazgo incrementa la comprensión sobre cómo la liberación, de ciertos mediadores como el GMPc, en el epitelio de la mucosa gastrointestinal repercute sobre la percepción sensorial visceral.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica