¿Qué es el SIBO? Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

¿Qué es el SIBO? Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

Conceptos actuales sobre los factores de riesgo predisponentes, manifestaciones clínicas, opciones diagnósticas y terapéuticas en atención primaria

Autor: Edward J. Krajicek, Stephanie L. Hansel. Small Intestinal Bacterial Overgrowth https://ce.mayo.edu/content/mayo-clinic-proceedings-small-intestinal-bacterial-overgrowth-primary-care-review-december-1

Antecedentes

En atención primaria es extremadamente común la consulta por síntomas gastrointestinales (GI), lo que destaca la importancia de conocer la presentación, etiología y manejo de los síndromes GI comunes. Uno de ellos es el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (conocido como SIBO por sus siglas en inglés), el cual es un diagnóstico frecuente en el ámbito de la atención primaria y la gastroenterología. A menudo, el síndrome de disbiosis identificad9 como SIBO, pero a veces se lo denomina síndrome del asa ciega o del asa estancada. Este síndrome fue descrito por primera vez por Faber en 1897, como un caso de “síndrome del asa ciega "en un paciente con estrecheces Intestinales.

Aunque la prevalencia del SIBO es difícil de determinar, se estima que en los Individuos sanos se halla entre el 0% y el 15,6%, con mayores porcentajes a mayor edad y presencia de comorbilidades médicas. El SIBO suele ser considerado en el diagnóstico diferencial debido a su presentación inespecífica. Hasta ahora, ha sido difícil establecer un consenso sobre la definición exacta del SIBO, el cual puede ser ampliamente definido como el exceso de bacterias en el intestino delgado. Actualmente, la definición más aceptada se basa en el número de bacterias en el intestino delgado (105 UFC/ml, aunque algunos se inclinan por un umbral de 103 UFC/ml). En la actualidad están en revisión las implicancias clínicas, e incluso los propios criterios diagnósticos.

El SIBO es un síndrome de proliferación patológica de bacterias de tipo colónico en el intestino delgado

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► Etiología

Como sucede con muchas enfermedades, no parece haber una etiología subyacente única del SIBO. Las anormalidades en la anatomía, la motilidad, el pH y la Inmunidad contribuyen al desarrollo de la disbiosis, lo que permite la proliferación de bacterias coliformes o la penetración de las bacterias de tipo oral. Esta disbiosis se caracteriza por la presencia de bacterias de tipo colónico que fermentan los carbohidratos, lo que lleva a la producción de gas. Los factores de riesgo anatómicos pueden ser intrínsecos, traumáticos o iatrogénicos.

Los factores de riesgo anatómicos intrínsecos del intestino delgado incluyen la obstrucción, los divertículos y las fístulas. Los individuos con antecedente de intervención quirúrgica abdominal pueden estar en mayor riesgo debido a la alteración intencional de la anatomía existente (por ej., anastomosis Roux-en-Y) o a las complicaciones postoperatorias, como las estenosis y las adherencias. Estas alteraciones anatómicas pueden provocar dismotilidad, que puede aumentar independientemente el riesgo de SIBO.

Se puede observar dismotilidad primaria pero mucho más común es ladismotilidad secundaria, que puede ser la consecuencia de una enfermedad sistémica, irradiación o la administración de medicamentos. Las enfermedades sistémicas subyacentes que alteran la motilidad y se asocian con SIBO son la enfermedad de Parkinson, la esclerosis sistémica, el hipotiroidismo y la diabetes mellitus.

El aumento de la incidencia de SIBO con la edad se debe probablemente a alteraciones de la motilidad. Como siempre, los medicamentos tienen una participación importante y los narcóticos son muy dañinos por sus efectos sobre la motilidad gastrointestinal. Otra clase de medicamentos que han sido implicados son los inhibidores de la bomba de protones, por su efecto sobre el pH de la barrera gástrica entre los tramos GI superior e inferior.

En este punto ha habido cierta controversia en cuanto a su contribución, pero la evidencia reciente indica que existe una fuerte asociación. También se sabe que la hipoclorhidria aumenta con la edad, lo que junto con la alteración de la motilidad y la inevitable polifarmacia ayuda a explicar el mayor riesgo de SIBO con el envejecimiento. Aparte de estos factores de riesgo clásicos, los estudios han demostrado una mayor prevalencia de SIBO en pacientes con cirrosis, enfermedad celíaca, obesidad mórbida, pancreatitis y, de manera algo polémica, el síndrome del intestino irritable (SII). Esta controversia del SII tiene consecuencias en atención primaria porque los trastornos GI funcionales son bastante comunes.

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► Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea

A menudo, el SIBO interviene en el diagnóstico diferencial debido a la variedad de personas en riesgo y a su presentación es inespecífica. La presentación clásica del SIBO es la esteatorrea, la distensión abdominal y la pérdida de peso, pero esta presentación es poco frecuente. Más comúnmente, los pacientes informan distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea.

En los casos más graves, los pacientes pueden experimentar malabsorción que conduce a la pérdida de peso y la malnutrición. Los pacientes con síntomas graves están en riesgo de diversas deficiencias, especialmente de las vitaminas A, D, E, B12 y hierro. Estas deficiencias, a su vez, pueden provocar anemia microcítica, polineuropatía y enfermedad ósea metabólica. Los autores señalan que habitualmente la vitamina K no se ve afectada porque es un subproducto del metabolismo bacteriano. La presentación inespecífica propone un diagnóstico diferencial amplio y hace difícil el diagnóstico clínico, con un alto grado de confianza pretest. De hecho, los estudios recientes han mostrado una prevalencia similar de síntomas en aquellos con pruebas diagnósticas positivo vs. negativas.

Por lo tanto, las pruebas clínicas son esenciales para el diagnóstico de SIBO. Se han estudiado varias opciones de pruebas, como los ensayos terapéuticos con antibióticos, la aspiración y del intestino delgado y el cultivo y, la prueba del aliento, las  cuales tienen fortalezas y debilidades.

Un método utilizado con frecuencia es el ensayo terapéutico con antibióticos debido al potencial diagnóstico y terapéutico que poseen. Sin embargo, aun si los pacientes no responden, el diagnóstico no puede ser descartado. La indicación de antibióticos para pacientes con síntomas comunes inespecíficos asociados al SIBO no está exento de riesgos, incluidas la posibilidad relativa del riesgo de efectos adversos no deseados, resistencia a los antibióticos y colitis por Clostridium difficile. Otra preocupación de dicho tratamiento es que no hay criterios establecidos para definir una respuesta al tratamiento.

Este problema es especialmente válido en los pacientes con comorbilidades que potencialmente contribuyen a los síntomas, como el SII. Estos pacientes pueden mejorar los síntomas, pero probablemente se debe más al efecto sobre el colon que sobre la fermentación en el intestino delgado. Esto puede conducir al uso de regímenes recurrentes de antibióticos y al riesgo de la aparición de efectos adversos de los antibióticos. Por último, los pacientes con factores de riesgo de SIBO y síntomas compatibles pueden ser candidatos apropiados para el tratamiento antibiótico empírico, siempre y cuando los prestadores lo comuniquen claramente a sus pacientes.

Factores de riesgo para el desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado
Categoría	Etiologías
Anatómica	Obstrucción anatómica del intestino    delgado  D Adherencias  D Divertículos del intestino delgado  Fístula  D Alteración anatómica posquirúrgica
Dismotilidad	Dismotilidad primaria (por ej.,  gastroparesia)  Enfermedad de Parkinson  Escleroderma  Hipotiroidismo  Diabetes mellitus  Gastroparesia  Medicamentos narcóticos
Alteraciones del pH	Aclorhidria  Inhibidores de la bomba de protones  Edad avanzada
Inmunológica	Deficiencia de IgA  Variable combinada  inmunodeficiencia  Virus de la inmunodeficiencia humana
Miscelánea	Cirrosis  Obesidad mórbida  Pancreatitis  Síndrome del intestino irritable

La prueba del aliento es el método para el diagnostico de SIBO más ampliamente disponible y menos costoso. Las pruebas de respiración detectan la presencia de metano e hidrógeno, los cuales no se producen en el organismo de los seres humanos. El metabolismo de los carbohidratos en el intestino delgado, en presencia de bacterias colónicas, conduce a cambios en las concentraciones de hidrógeno y metano. Las soluciones de lactulosa y glucosa se utilizan como sustrato de los hidratos de carbono. Antes de la prueba, los pacientes deben estar libres de antibióticos 2 semanas, evitar los alimentos ricos en fibra (verduras y panes) el día anterior y estar en ayunas desde 12 horas antes de la administración del sustrato.

Los resultados de las pruebas pueden ser variables debido a diversos factores del huésped, tales como los tipos y proporciones de las bacterias colonizadoras, los carbohidratos residuales, la capacidad de absorción intestinal e, incluso, la edad y el sexo del paciente. Aunque la prueba del aliento brinda un umbral de diagnóstico objetivo, no hay consenso respecto de su interpretación.

Los estudios que buscan validar la prueba del aliento han calculado una sensibilidad y especificidad del 31% al 77% y, del 44% al 100%, respectivamente, lo que origina tasas positivas falsas elevadas. Estos factores han dado lugar a controversias sobre la utilidad diagnóstica de la prueba del aliento en el SIBO. La prueba de la glucosa en el aliento fue refrendada por la Rome Consensus Conference in 2009 como una prueba optativa útil cuando existe la sospecha de SIBO, pero la evidencia más reciente está en contra de la prueba del aliento como herramienta de diagnóstico.

Aunque no hay un estándar de oro acordado para la prueba, la prueba más ampliamente aceptada es la aspiración del intestino delgado y el cultivo del contenido yeyunal. Sin embargo, en la práctica, la mayoría de los aspirados se obtiene del duodeno durante la endoscopia superior. La definición de SIBO más ampliamente aceptada en la actualidad se b asa en la cuantificación del crecimiento bacteriano en el aspirado del intestino delgado.

Por lo tanto, la prueba definitiva es la aspiración y el cultivo. No obstante, incluso esta prueba tiene sus limitaciones, aparte de los obstáculos evidentes provenientes de la invasividad de la endoscopia, el consumo de tiempo para su ejecución, la necesidad de sedación y el costo. La capacidad de diagnóstico de la prueba está limitada por un consenso sobre qué define el diagnóstico de SIBO. La mayoría de los gastroenterólogos acepta un umbral de crecimiento bacteriano >105 UFC/ml, pero algunos prefieren 10³ UFC/ml. Por otra parte, la prueba tiene limitaciones como la contaminación por bacterias esofágicas y orales, dando lugar a resultados positivos falsos, y la imposibilidad de alcanzar el intestino delgado distal, lo que conduce a resultados negativos falsos.

Resumen del enfoque para el diagnóstico y tratamiento del sobrecrecimiento de bacterias intestinales
Categorías	Curso de acción
Factores del paciente	1. Evaluar los signos y síntomas compatibles con SIBO  Diarrea  Distensión  Malestar abdominal  Meteorismo  Pérdida de peso  2. Evaluar los factores de riesgo  3. Si los signos y síntomas están presentes en pacientes  con factores de riesgo, considerar la evaluación diagnóstica - Ninguno/pocos factores de riesgo, síntomas benignos:  considerar otra etiología (por ej., enfermedad celiaca,  síndromes gastrointestinales funcionales) antes de la prueba  para SIBO
Diagnóstico y pruebas	1. No hay pruebas disponibles: considerar tratamiento antibiótico empírico  2 .Examen del aliento disponible: considerar para el diagnóstico por primera vez  3.Endoscopia superior indicada para descartar otra etiología: aspiración duodenal
Tratamiento	1. Eliminar los factores de riesgo  2. Tratamiento de primera línea: ciprofloxacina 250 mg, 2 veces/día, durante 7 días  - Opciones terapéuticas de segunda línea: doxiciclina, amoxicilina, metronidazol y rifaximina  3. Síntomas recurrentes (<3 ocurrencias/año): repetir el mismo curso antibiótico  4. Síntomas recurrentes (>3 ocurrencias/año) con alta certeza diagnóstica: rotar antibióticos cada 1-2 meses

 

Las pruebas antes mencionadas también tienen limitaciones importantes, lo que origina la necesidad de mejores pruebas diagnósticas. Esto es de gran importancia en los pacientes con SII y otros síndromes GI funcionales. Como se señaló antes, la terapia empírica es una opción terapéutica menos deseable pero la prueba no invasiva es de poca o ninguna utilidad en estos pacientes. La repetición de las pruebas invasivas lleva consigo el problema tanto del gasto como de la seguridad, limitando aún más las opciones. La investigación en curso es prometedora en cuanto a las técnicas para mejorar la especificidad de las pruebas del aliento, lo que puede ser útil en esta población de pacientes.

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► Manejo

Él manejo del SIBO, al igual que el diagnóstico, puede ser difícil. Los antibióticos son el sello distintivo porque se trata de un síndrome de crecimiento bacteriano patológico. En un metaanálisis reciente se demostró que la terapia antibiótica es superior al uso de placebo en la resolución del síndrome, medido por la normalización de la prueba del aliento. Se han utilizado variados antibióticos, siendo los más comunes la ciprofloxacina, el metronidazol, la neomicina, la rifaximina y la tetraciclina.

En el metaanálisis mencionado, la tasa global de normalización de la prueba del aliento con la terapia antibiótica fue del 50% comparada con el 10% para el placebo. El antibiótico más estudiado es la rifaximina, que en el metaanálisis tuvo una eficacia similar a la de la ciprofloxacina y el metronidazol. La rifaximina puede ser preferible debido a su falta de biodisponibilidad sistémica intrínseca, pero su costo puede ser una limitación. Los regímenes comúnmente utilizados son: 250 mg de ciprofloxacina oral, 2 veces/día durante 7 días; 250 mg de metronidazol p oral, 2 veces/día durante 7 días.

En los pacientes que tienen contraindicaciones para recibir antibióticos o que prefieren evitarlos, hay otras opciones limitadas. Una opción es ensayar una dieta elemental, que incluye nutrientes que se absorben en el intestino delgado proximal. Se ha demostrado que este tipo de dieta normaliza la prueba del aliento y mejora los síntomas en una gran proporción de pacientes. Sin embargo, el uso generalizado de las dietas elementales es poco probable dado su carácter restrictivo. Muchos han defendido a los probióticos para el tratamiento de múltiples condiciones GI, pero la evidencia de los probióticos como tratamiento para el SIBO no es concluyente, y en el mejor de los casos son de poca utilidad terapéutica. También se han evaluado los regímenes herbarios y homeopáticos, pero falta evidencia que apoye un régimen específico.

Por último, el SIBO suele ser una condición con recaídas dado que es un proceso secundario. Como se discutió anteriormente en este documento, existe una variedad de factores que favorecen el desarrollo del SIBO. Es preferible modificar estos factores (por ej., eliminar las adherencias intraabdominales), pero con frecuencia es imposible. Las infecciones recurrentes pueden ser tratadas con la repetición de cursos de antibióticos o con regímenes alternativos de antibióticos. Los estudios que evaluaron procinéticos reportan resultados prometedores para prevenir la recurrencia, pero se necesitan más datos para determinar su potencial para ser usado más ampliamente.

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► Conclusión

El SIBO es un síndrome de proliferación patológica de bacterias de tipo colónico en el intestino delgado, generalmente observado en personas predispuestas. Esto puede provocar síntomas GI inespecíficos. Principalmente, los pacientes solicitan atención médica en atención primaria. Existe falta de acuerdo en los enfoques diagnósticos y terapéuticos, pero hay opciones potenciales como el tratamiento empírico y las pruebas del aliento. En ámbitos más amplios de atención de la salud se puede disponer de la aspiración del intestino delgado como prueba definitiva, pero tiene mayor costo y riesgo. Independientemente del enfoque diagnóstico, se puede discernir sobre el uso de la terapia antibiótica junto con la eliminación o modificación de los factores de riesgo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Hepatograma alterado en pacientes con infección por VIH/SIDA

Hepatograma alterado en pacientes con infección por HIV/SIDA

Autor: Dra. Teresita Puente Fuente: Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Infectología. 

Desde el principio de la epidemia, la observación de alteraciones del hepatograma en los pacientes con infección por VIH/SIDA es un hecho frecuente.Desarrollo

Las noxas que pueden afectar a la vía biliar y al parénquima hepático en este contexto son múltiples e incluyen al propio virus del HIV, a los distintos tumores e infecciones oportunistas, coinfecciones por otros virus hepatotropos y a la medicación utilizada en el tratamiento de esta patología. Si bien estas noxas se siguen manteniendo en el tiempo, su frecuencia de aparición a variado.
En los primeros años de surgimiento de esta enfermedad, las causas más comunes de alteraciones del hepatograma eran las infecciones oportunistas y la acción del propio virus sobre el hígado y la vía biliar.
En el año 1996 se comienza a utilizar la Terapia Antirretroviral de Alta Eficacia (TARV) que incorporó un nuevo grupo de drogas ­ los inhibidores de proteasa ­ a los que ya estaban en uso. Esta combinación de dos o más grupos de drogas permitió, en un gran número de casos, controlar la infección, suprimiendo la replicación viral y facilitando de esa manera mantener o recuperar los niveles de inmunidad celular a través del aumento de células CD4.
La TARV cambió la historia natural de la infección por el virus de HIV y transformó una enfermedad que era mortal en un proceso crónico. Esta mejoría de la inmunidad logró disminuir la frecuencia de aparición de muchos tumores e infecciones oportunistas y, además prolongar significativamente la sobrevida de los pacientes.
Este giro en la historia de la enfermedad permite que actualmente se desarrollen a nivel hepático enfermedades que antes no se manifestaban, ya que el paciente fallecía antes de que esto ocurriera.
Este es el caso de la coinfección con el virus de la hepatitis B y C, que conllevan un alto grado de morbimortalidad y ponen en plano de discusión la utilización de herramientas terapéuticas hasta hace poco tiempo impensadas para un paciente con infección por HIV/SIDA como es el trasplante hepático.
A su vez, muchas de las drogas de este arsenal terapéutico constituido por: 1-drogas antirretrovirales para el tratamiento de la enfermedad de base, 2-drogas para el tratamiento y profilaxis de infecciones y tumores oportunistas, 3-drogas que se utilizan para tratar efectos adversos que producen las primeras. Todas ellas ejercen efecto tóxico directo sobre el hígado.
La toxicidad que producen las drogas antirretrovirales puede presentase en forma precoz (pocos días o semanas desde el comienzo del tratamiento) o en forma tardía (luego de muchos años de iniciado el tratamiento), los mecanismos de producción son diversos y la gravedad de los síntomas abarca una amplia gama que va desde el aumento asintomático de las transaminasas hasta la aparición de una hepatitis tóxica fulminante que puede llevar a la muerte.
Ante un paciente con HIV y alteración del hepatograma, podríamos pensar en forma esquemática, que la patología puede encontrarse a nivel de la vía biliar o del parénquima hepático y que las causas más frecuentes son:

· Agresión directa por el virus del HIV: Esto puede ocurrir a nivel del parénquima hepático o de la vía biliar y puede presentarse en un estadío muy temprano como es la primoinfección (formando parte del compromiso hepático del sindrome mononucleósico) o en estadíos avanzados de la enfermedad cuando existe alta replicación viral.
· Enfermedades oportunistas: Debemos tener en cuenta que el hígado y la vía biliar no son sólo asiento de infecciones, sino también de tumores relacionados con la enfermedad, como son los linfomas. El paciente que presenta invasión hepática por una enfermedad oportunista tiene, en general, manifestaciones sistémicas (fiebre, disminución de peso, astenia, etc.) y un recuento de CD4 por debajo de 200/mm3.
· Coinfección por hepatitis B y/o C: El control de estas dos coinfecciones, a través de las drogas actualmente disponibles, es de fundamental importancia, ya que se sabe que en la próxima década, en la población de pacientes coinfectados con virus del HIV y hepatitis C, será esta última la que marque el pronóstico de vida.
· Hepatotoxicidad: Si bien, como dijéramos anteriormente, las drogas que se utilizan en el tratamiento de la enfermedad han mejorado de manera sustancial la evolución de la misma, también han causado una serie de alteraciones que comprometen al hígado con mucha frecuencia aunque con variada intensidad.
 
Por todo lo expuesto, nos damos cuenta de lo complejo que puede resultar conocer realmente cuál es la causa que provoca la alteración del hepatograma en estos pacientes, ya que en muchos casos concurren más de un factor en el mismo enfermo.
Una cuidadosa historia clínica que incluya el conocimiento del nivel de CD4, Carga viral, enfermedades previas, coinfección con otros virus hepatotropos y medicación que recibe el paciente, serán la clave para instrumentar adecuadamente el uso de los métodos diagnósticos disponibles desde el hepatograma hasta la biopsia hepática.
Para lograr el fín deseado, que es la restitución funcional del hígado, se deberá desarrollar un trabajo conjunto multidisciplinario donde cada especialista pueda aportar sus conocimientos específicos.
 

Manifestaciones Digestivas del VIH/SIDA

Rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con SIDA

El rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con VIH / SIDA ha sido de fundamental importancia desde los primeros pacientes que aparecieron con dicha sintomatología.Autor: Dr. Arnaldo Casiro * Fuente: Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Infectología. 

Sabemos que si dejáramos a los pacientes librados a la evolución natural de la enfermedad, entre el 50 y 90 % de ellos, padecerá en algún momento alguna forma de diarrea.
Sabemos también desde los comienzos, que los valores de CD4 tienen un valor predictivo, en cuanto al momento de aparición y a la etiología de esta patología.
Así, con un valor de CD4 < 200 podemos inferir la aparición de gérmenes como Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora, Mycobacterias, Cytomegalovirus, etc.
El rol del Gastroenterólogo en la atención del paciente con VIH / SIDA ha sido entonces de fundamental importancia desde los primeros pacientes que aparecieron con dicha sintomatología. En una primera etapa, nos ayudaron a diagnosticar y nos enseñaron la importancia de pedir diferentes estudios de materia fecal, tanto directos como cultivos, de acuerdo a la sintomatología presentada, y luego con los estudios invasivos, pudimos ya no solamente diagnosticar las diarreas, sino también hacer diagnóstico etiológico de patologías sistémicas como MAC o CMV.
Afortunadamente, desde el advenimiento de las Terapias Antirretrovirales de Alta Eficacia (HAART), cada vez más pacientes llegan a recuperar sus niveles de CD4 hasta valores que los hacen menos suceptibles de presentar diarreas como enfermedad marcadora de SIDA.
Pero como contrapartida, éstos mismos fármacos pueden ser en muchos casos los causantes de otro tipo de diarreas, muy frecuentes de ver en la práctica diaria.
Es entonces, actualmente un trabajo de interpretación por parte del médico tratante, ya no solo de la patología sino también del tratamiento al que está expuesto cada paciente.
Entre los Antirretrovirales (ARV) más comunmente productores de diarrea, se encuentran: la Didanosina (ddI), el Nelfinavir, y el Ritonavir. El primero es un Inhibidor Nucleosídico de la Transcriptasa Inversa (INTI), y los otros, Inhibidores de la Proteasa (IP).
El ddI en su fórmula original contiene Hidróxido de Magnesio para favorecer su absorción. Actualmente, existe una nueva presentación, en forma de cápsulas que ha disminuído dicho problema, pero que desafortunadamente por cuestiones comerciales, no está al alcance de todos los pacientes.
En cuanto al Ritonavir, su mala tolerancia lo ha hecho desaparecer como IP de uso común en la práctica diaria, pero en cambio se ha hecho imprescindible como acompañante (booster) de los otros IP, ya que aumenta enormemente la potencia de éstos últimos al ser combinado en bajas dosis (100 a 200 mg). Pero de todas formas, toda combinación con Ritonavir, aun en tan bajas dosis, puede producir diarreas.
Otro IP aún muy usado y que también es productor de diarreas es el Nelfinavir, por lo que en aquellos pacientes que estén con algunos de éstos fármacos, la primera causa a descartar es la farmacológica, lo cual es obviamente fácil como también lo es el tratamiento, ya que habitualmente la asociación de las tomas con Loperamida, disminuye o hace desaparecer los síntomas.
En el caso de pacientes que no esten tomando ARV, o que la causa de la diarrea no sean éstos, debemos pasar al algoritmo de estudio que incluye los exámenes directos y por cultivo de materia fecal, y/o pruebas terapéuticas con TMS para descartar la presencia de Isospora. Es muy común que en los medios públicos de atención no podamos tener fácil acceso a otros métodos de diagnóstico, pero aún en caso de tenerlos, la derivación al Gastroenterólogo, debe ser rápida en caso de no llegarse a una respuesta satisfactoria con los primeros estudios, y compartir el diagnóstico y tratamiento, ya sea desde el exámen clínico, o con métodos de diagnóstico más específicos, como la Fibrocolonoscopía, FEDA, etc.

 * El presente material ha sido extraido del Libro de Resumenes del evento Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.

Presentacion inusual de tuberculosis intestinal

Presentación inusual de tuberculosis intestinal

La tuberculosis intestinal puede ser difícil de diagnosticar porque los síntomas son vagos y simulan otras condiciones abdominales

Desarrollo

Dos años después de haber emigrado de Eritrea (país del este de África) un hombre de 25 años de edad, previamente sano, se presentó en el departamento de emergencia refiriendo diarrea sanguinolenta frecuente en las 12 horas previas, después de haber de haber estado bebiendo copiosamente la noche anterior. No aquejaba dolor abdominal o vómitos asociados. Se hallaba estable hemodinámicamente, sin ortostatismo ni taquicardia. Al examen el abdomen era blando, sin defensa y no se encontraron hallazgos significativos en la anoscopía más allá de sangre en el recto. Las radiografías de tórax y abdomen no revelaron nada significativo. Su hematocrito inicial fue de 38% pero disminuyó rápidamente en las siguientes 14 horas, con hematoquesia continua e hidratación, a 31%.
Al segundo día de internación se le realizó una colonoscopía que mostró una lesión polipoidea con una ulceración aftósica en el colon ascendente proximal que sangraba activamente, junto con nódulos mucosos y ulceración (Figura 1).

· FIGURA 1: lesión polipoide con ulceración en el colon ascendente proximal

Se tomaron múltiples biopsias. El resto del colon tenía un aspecto normal. Las biopsias mostraron inflamación crónica profunda en relación con la lámina propia y enfermedad granulomatosa que fue interpretada como un Crohn. Se le había dado una dosis de Solumedrol (60 mg) y comenzado con metronidazol (500 mg endovenosos cada 8 horas). El paciente continuó sangrando por el recto y el hematocrito cayó a 23.1% por lo que fue transfundido con 3 unidades de glóbulos rojos desplasmatizados.

Al 3º día de internación la información brindada por una hermana médica reveló que el paciente había estado expuesto a la tuberculosis en Eritrea en 1996 y aunque fue negativo para la reacción de tuberculina en ese momento, la misma se positivizó en 1999. La radiografía de tórax de ese entonces fue normal y no recibió tratamiento. Un estudio posterior de las biopsias colónicas con tintura de Kinyoun fue positivo para bacilos ácido-rápidos y se estableció el diagnóstico de tuberculosis colónica. El paciente fue negativo para el VIH.

Dado que continuó sangrando por el recto (sangre roja brillante) se le efectuó una resección ileo-colónica con anastomosis mecánica látero-lateral. La pieza mostró vasos sanguíneos marcadamente inyectados cursando sobre el ciego y ganglios linfáticos aumentados en el mesenterio cecal. Se comenzó con el tratamiento estándar para la tuberculosis en el 1º día postoperatorio.

Discusión

A pesar de estar virtualmente erradicada en los Estados Unidos en los años '60 y '70, la pobreza, el hacinamiento, las personas sin hogar, el abuso de drogas, el inadecuado acceso a los cuidados de salud, la facilidad en aumento para los viajes internacionales y la epidemia de VIH, han contribuido al resurgimiento de esta enfermedad [1]. La tuberculosis intestinal puede ser difícil de diagnosticar porque los síntomas son vagos y simulan otras condiciones abdominales.

La tuberculosis intestinal puede involucrar cualquier región del intestino, pero en íleon y la región íleocecal con las más frecuentemente comprometidas. No es común que coexistan la tuberculosis intestinal y respiratoria. La hematoquesia es extremadamente infrecuente. En una revisión de más de 1000 casos de tuberculosis intestinal no se hallaron pacientes que desarrollaran hematoquesia [2]. Menos de 20 casos de hematoquesia masiva han sido reportados en la literatura internacional. Una explicación propuesta es que aunque la tuberculosis intestinal produce un aumento en la capilaridad vascular, las pequeñas arterias sufren una endarteritis obliterativa que hace que el sangrando no sea usual [3].

La colonoscopía es ampliamente considerada como la herramienta más útil para el diagnóstico. Bhargava y col. [4] han descrito hallazgos endoscópicos típicos que incluyen segmentos de nódulos mucosos y ulceraciones (como en este caso), áreas de estructuras y nódulos mucosos con o sin pliegues seudopolipoideos. El granuloma es más frecuentemente recuperado de las lesiones ulceradas que de las lesiones nodulares. La colonoscopía es también útil para excluir patología coexistente, particularmente en poblaciones en riesgo para enfermedad maligna. La distinción con la enfermedad intestinal inflamatoria es importante porque el tratamiento convencional con corticoides está claramente contraindicado en la tuberculosis.

La terapia antituberculosa requiere 10 semanas para que el paciente muestre respuesta y, consecuentemente, no es útil en el tratamiento de un sangrado gastrointestinal bajo con compromiso hemodinámico. Otras indicaciones para la cirugía incluyen obstrucción intestinal, perforación y fistulización tuberculosa refractaria al tratamiento médico óptimo.
Los cirujanos deberían tener un alto índice de sospecha de tuberculosis intestinal en inmigrantes provenientes de países en donde la tuberculosis es endémica y que se presentan con trastornos abdominales, particularmente cuando las explicaciones más habituales han sido excluidas.

Diarrea por Clostridium Difficile

Actualización en colitis pseudomembranosa

Clostridium Difficile es una bacteria formadora de esporas que causa diarrea y colitis típicamente luego de la utilización de antibióticos de amplio espectro.Autor: Dr Federico Tobal, Dr Jorge Olmos* Fuente: Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires 

Desarrollo

La presentación clínica puede variar desde una diarrea autolimitada hasta la colitis fulminante severa y el megacolon toxico. La incidencia de la enfermedad esta en aumento con las consecuencias medicas y económicas que esto acarrea. Aunque la mayoría de los casos responde rápidamente al tratamiento antibiótico especifico, puede ser una enfermedad seria especialmente si se demora el diagnostico y consiguiente tratamiento.
Un problema frecuente es el alto índice de recurrencias que presenta esta enfermedad. La prevención es uno de los pilares del control epidemiológico y consiste en el uso racional de antibióticos, la implementación de medidas higiénicas adecuadas y el aislamiento enterico de los pacientes infectados. Un elevado índice de sospecha resulta en un diagnostico temprano y tratamiento adecuado y mejora él pronostico de la enfermedad así como disminuye el índice de complicaciones.
Durante el siglo pasado, la infección debida a Clostridium Difficile ha dejado de ser un evento postoperatorio casi siempre fatal para transformarse en una enfermedad nosocomial relativamente frecuente asociada al uso de antibióticos. Debido a la utilización masiva de los mismos la diarrea asociada a Clostridium Difficile ha adquirido connotaciones clínicas y económicas impensadas.
Este problema es particularmente importante para los cirujanos ya que la indicación más frecuente de antibióticos es la profilaxis preoperatoria, y aproximadamente el 50% de los pacientes con diarrea por Clostridium han sido recientemente intervenidos quirúrgicamente. La incidencia global esta en aumento siendo C.Difficile el segundo patógeno enterico mas frecuente detrás de Campylobacter Jejuni y la cuarta infección nosocomial más común.
   
El primer caso de colitis pseudomembranosa (CSM) fue reportado en 1893 con el nombre de "colitis difterica" mientras que C.Difficile fue descripto por primera vez en 1935. A pesar de esto, los primeros casos de CSM fueron atribuidos a Estafilococco aureus, y recién en 1970 se descubrió el rol de C.Difficile en la patogenia de esta enfermedad.
   
Aunque la CSM fue descripta en la era pre-antibiótica, actualmente la gran mayoría de los casos se asocia al uso de los mismos que actúan alterando el balance de la flora intestinal habitual permitiendo de esta manera el crecimiento de C.Difficile.
Los antibióticos mas frecuentemente implicados son la clindamicina, lincomicina, ampicilina y cefalosporinas pero cualquier agente antimicrobiano (incluidos antimicóticos, antivirales, vancomicina y metronidazol) puede estar relacionado. Sin embargo, los aminoglucosidos, eritromicina, Trimetropina-Sulfametoxasol y quinolonas la producen menos frecuentemente. Otros factores como la isquemia intestinal, cirugía abdominal reciente, uremia, desnutrición, quimioterapia y shock pueden predisponer a la diarrea por Clostridium
   
El espectro clínico varia desde el estado de portador asintomático, la diarrea sin colitis y diferentes grados de colitis con o sin pseudomembranas.Epidemiología, fisiopatología y clínica

El porcentaje de adultos sanos portadores de C.Difficile oscila entre 1-3%, pero es mucho más frecuente (15-25%) en personal hospitalario y pacientes desnutridos u hospitalizados que han recibido tratamiento antibiótico aún en monodosis. Aproximadamente el 50% de los lactantes y niños pequeños alojan el microorganismo sin consecuencias deletéreas.

La incidencia de diarrea asociada a C.Difficile en la población de pacientes adultos ha sido estimada en 7-10 casos nuevos cada 100.000 personas por año, mientras que la prevalencia de diarrea asociada a antibióticos en el mismo grupo poblacional oscila entre el 5 y 30% dependiendo del agente utilizado. De esta manera se observa que solo una minoría de las diarreas asociadas a antibióticos en los pacientes ambulatorios son debidas C.Difficile, mientras que cuando la misma situación ocurre en el ambiente hospitalario este microorganismo es la causa más común. Sin embargo, la CSM ocurre solo en un 10% de los pacientes con diarrea asociada a antibióticos, y es extremadamente infrecuente en niños quizás debido a la presencia de anticuerpos contra C.Difficile en los mismos o a la inmadurez de los receptores para la toxina que se observa en los colonocitos durante los primeros años de vida.La población de alto riesgo esta constituida por ancianos, pacientes con cirugía abdominal o pelviana reciente, uremia, cáncer, y aquellos internados en unidades de cuidados intensivos.
Fisiopatología
Los factores que contribuyen a la patogenia de la enfermedad son los requerimientos de: 1) una fuente del microorganismo, supuestamente de la flora normal del huésped o de un origen ambiental; 2) una flora normal alterada, que es el aparente papel de los antibióticos; 3) la producción de la toxina que parece reflejar el desarrollo rápido de cepas toxigenicas cuando la flora que compite esta suprimida y 4) la susceptibilidad relacionada con la edad.  
   
Normalmente, C.Difficile no es invasivo. Casos raros de invasión tisular han sido descriptos en niños con enfermedades que comprometían el sistema inmune. Las toxinas más importantes son la toxina A (enterotoxina y citotoxina) y la toxina B (citotoxina). La toxina A se une a receptores de membrana del colonocito y causa citotoxicidad al destruir los microfilamentos citoplasmáticos, mientras que la toxina B penetra en la mucosa previamente dañada produciendo aun más toxicidad con la consiguiente hemorragia, inflamación y necrosis. Las toxinas interfieren en la síntesis de proteínas e incrementan la permeabilidad tisular y la peristalsis. En pacientes gravemente enfermos la inflamación puede afectar capas más profundas resultando en dilatación toxica o perforación.
Clínica
 Típicamente, la CSM se presenta entre la primera y segunda semana de iniciado el tratamiento antibiótico, aunque puede ocurrir desde el primer día hasta la sexta semana. Usualmente hay diarrea profusa acuosa que puede contener sangre o moco y acompañarse de dolor abdominal o fiebre de bajo grado, aunque el espectro clínico puede variar desde casos leves hasta severos con megacolon toxico y perforación. Muy raramente hay manifestaciones extraintestinales tales como artritis.
Deshidratación, depleción electrolítica y e hipoproteinemia (por colonopatia perdedora de proteínas) pueden ocurrir en la enfermedad prolongada y severa. Otras complicaciones incluyen hemorragia, sepsis y neumatosis coli. La mortalidad es baja (2-5%) aunque aumenta considerablemente en pacientes ancianos (10-20%) o aquellos con colitis fulminante y megacolon toxico (30-80%). En un estudio, el único factor asociado con aumento de la mortalidad en la CSM fue el retardo en el diagnostico.
   
En el 5-20% de los pacientes la enfermedad esta localizada en colon derecho, y suelen presentarse con dolor abdominal que simula un abdomen agudo, sin diarrea y con rectosigmoideoscopia normal. Considerar él diagnostico en estos pacientes y luego confirmarlo mediante exámenes de materia fecal o tomografía computada puede ayudar a evitar procedimientos quirúrgicos innecesarios.
   
Luego de la recuperación los pacientes pueden transformarse en portadores asintomáticos de C.Difficile y nunca presentar recaídas. Sin embargo, del 10-20% de los pacientes recaen, y si bien usualmente responden favorablemente a un re-tratamiento con metronidazol o vancomicina, el riesgo de una segunda recaída es de un 65%.Diagnóstico diferencial
La enterocolitis estafilococcica es una causa poco frecuente y se sospecha cuando se aislan cocos Gram positivos en muestras de materia fecal con resultados negativos para los test de C.Difficile. La enterocolitis neutropenica se sospecha en los pacientes que reciben quimioterapia y comienzan con dolor abdominal y diarrea.
Las enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa pueden simular diarrea asociada a antibióticos, y la infección por C.Difficile puede sobreagregarse a estas patologías.
   
Otras enfermedades que deben considerarse en el diagnostico diferencial incluyen la colitis actínica,  la colitis isquemica y otras infecciones (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E Coli, Listeria y Citomegalovirus).
Diagnóstico
El diagnostico de colitis pseudomembranosa se basa en la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio, y en algunas ocasiones endoscopicos. La aparición súbita de leucocitosis en los pacientes internados sin otra causa que lo justifique debe hacer sospechar esta entidad y requiere pronta investigación. Pueden verse leucocitos en materia fecal, aunque su ausencia no excluye colitis.
Pruebas en materia fecal
  
Por su alta sensibilidad y especificidad, el estándar oro para la detección de C.Difficile es obtener muestras de materia fecal y demostrar citotoxicidad con el empleo de células cultivadas. El método consiste en evaluar el pasaje a través de un filtro con poros de materia fecal acuosa no diluida o una dilución 1:4  de materia fecal sólida. El criterio para una prueba positiva es la demostración que la toxina citopática es neutralizada por la antitoxina para Clostridium Sordellii o Difficile. Sin embargo, el 5-10% de los pacientes con colitis pseudomembranosa tienen toxina negativa en materia fecal. Los resultados se obtienen a partir de las primeras 24 horas.
El cultivo en medios específicos presenta problemas como su falta de especificidad, la demora en la obtención de los resultados y las dificultades técnicas en realizar dicho procedimiento, por lo que no se encuentra recomendado en la actualidad.
La prueba de ELISA para detectar toxinas ( A o B) en materia fecal es menos cara y más rápida (2-3 horas) que el cultivo celular. Si bien la sensibilidad es menor (75-85%), puede aumentar hasta un 90% si se realiza en tres muestras separadas de materia fecal.
Imágenes
   
Las radiografías de abdomen pueden evidenciar edema de mucosa o íleo y son útiles para evaluar la presencia de complicaciones  como megacolon o perforación. El enema de bario no es recomendado por el riesgo de precipitar megacolon o perforación. La TAC abdominal puede mostrar distensión colonica, engrosamiento de la pared, inflamación pericolonica o aire libre en cavidad y es muy útil en los casos severos o en aquellos en que hay compromiso de colon derecho.
Estudios Endoscópicos
   
Si bien los estudios endoscopicos pueden ser normales en los pacientes con colitis pseudomembranosa leve, la mayor parte de los casos presentan anormalidades mucosas que varían desde edema o eritema mínimo hasta ulceración de la mucosa con exudados nodulares, que al confluir dan la típica imagen de "pseudomembranas" amarillentas compuestas por moco, fibrina y leucocitos.
   
La rectosigmoideoscopia suele ser suficiente para el diagnostico en la mayoría de los casos, pero la colonoscopia puede ser necesaria cuando hay compromiso exclusivo de colon derecho.
   
Aunque los estudios endoscopicos sugieren rápidamente la enfermedad y suelen ser seguros en pacientes sin distensión abdominal, pueden ser peligrosos en enfermos severos con marcada dilatación colonica. Sin embargo, en manos experimentadas la rectosigmoideoscopia con mínima insuflación de aire no suele presentar inconvenientes y permite comenzar el tratamiento sin aguardar los resultados de materia fecal.Tratamiento

En los casos leves el tratamiento de soporte, incluyendo la suspensión o cambio de la terapéutica antibiótica previa, la hidratación adecuada y el aislamiento enterico suele ser suficiente. Los antidiarreicos y narcóticos no deben utilizarse y están contraindicados.
   
El tratamiento antibiótico especifico debe ser administrado cuando los pacientes no mejoran luego de 2-3 días o cuando los síntomas son severos, y puede iniciarse con la sospecha diagnostica en pacientes ancianos o severamente enfermos sin necesidad de aguardar los resultados de los estudios diagnósticos. Se prefiere la terapéutica oral a la sistémica.
   
El Metronidazol es considerado actualmente el tratamiento de primera línea, ya que es barato, efectivo y con la administración oral del mismo se obtienen similares resultados en cuanto a respuesta y tasa de recurrencias que al utilizar vancomicina. La dosis utilizada  varia entre 250-500 mg 4 veces al día o 500-750 mg 3 veces al día por 7-10 días. No se recomienda su uso en niños pequeños y embarazadas. En los pacientes que no presentan mejoría al cabo de 2-3 días y se han descartado otras patologías, debe cambiarse el esquema antibiótico a vancomicina ya que algunas cepas de C.Difficile son resistentes a metronidazol.
   
La utilización de Vancomicina por vía oral se asocia con una tasa de respuesta cercana al 90%, y es el tratamiento preferido en pacientes severamente enfermos o en aquellos que no responden a la terapéutica inicial con metronidazol. La dosis utilizada es de 125 mg 4 veces al día por 7-14 días, y debido a que es pobremente absorbida por el tubo digestivo pueden obtenerse altas concentraciones en materia fecal sin efectos adversos sistémicos. Los pacientes que no mejoran rápidamente deben ser reevaluados en busca de otras patologías ya que la falla al tratamiento con vancomicina es inusual, y la gran mayoría de estos pacientes requerirán cirugía. Algunos trabajos recientes han destacado la utilización de vancomicina intrarectal en forma de enemas de retención antes de considerar la terapéutica quirúrgica.
   
La administración parenteral de metronidazol es menos efectiva que la oral, pero puede ser utilizada en los casos que sea necesaria (ej: ileo paralitico). La Bacitracina si bien ha sido utilizada es menos efectiva que el metronidazol y la vancomicina. La Teicoplanina fue usada con buenas respuesta en Europa  y no se encuentra disponible en los Estados Unidos pero sí en nuestro país.
Las resinas de intercambio aniónico como la colestiramina actúan ligando y quelando la toxina. Sin embargo, si bien puede mejorar los síntomas en la enfermedad leve se asocian con baja tasa de curación, y no pueden administrarse conjuntamente con vancomicina ya que también ligan la misma e inhiben su mecanismo de acción.
   
Tratamiento de la recurrencia
  
Un serio problema de la CSM es la elevada tasa de recurrencia que oscila entre él
10-30% de los casos, la cual responde la mayoría de las veces al re-tratamiento con metronidazol o vancomicina. Cuando las recurrencias ocurren en múltiples ocasiones se deben considerar otras opciones como la administración de vancomicina en forma prolongada con disminución progresiva de las dosis (ej: 125 mg cada 6 hs por 4-6 semanas, 125 mg 2 veces al día por 1 semana, 125 mg/dia por 1 semana etc).
El metronidazol puede emplearse de la misma manera aunque aumenta considerablemente la tasa de efectos adversos. Otra opción es la de realizar tratamiento en forma intermitente con antibióticos y/o resinas de intercambio aniónico durante 5-7 días mensualmente. Se ha visto efectividad también son el tratamiento combinado de vancomicina y rifampicina. Otros tratamientos como la utilización oral de Lactobacillus GG  pueden ser de utilidad.
   
De todas las opciones anteriormente mencionadas no ha sido probado que una tenga mayor efectividad que las demás, por lo que la elección de la mejor terapéutica queda a consideración del medico de acuerdo a cada caso en particular. 
   
Tratamiento quirúrgico
   
Usualmente no es necesario el tratamiento quirúrgico en los pacientes con CSM, pero el riesgo es mayor en aquellos severamente enfermos. La severidad de la enfermedad se asocia con la edad, función renal, inmunocompetencia y uso de drogas antiperistálticas. Las indicaciones de cirugía incluyen el abdomen agudo, sepsis, falla multiorgánica, hemorragia, megacolon toxico, perforación y no respuesta al tratamiento medico.
   
Los pacientes tratados quirúrgicamente presentan mayor mortalidad, la cual es explicada en parte por la demora en realizar la cirugía. Además, el riesgo de perforación en aquellos pacientes con colitis fulminante que no responde al tratamiento medico es mas elevado. Por lo tanto debe realizarse consulta quirúrgica precoz en todos los pacientes con CSM severa.
Prevención
Las esporas de C.Difficile pueden sobrevivir hasta cinco meses en el medio ambiente y la vía primaria de contagio es a través del contacto con  personal del hospital o de objetos contaminados. Por lo tanto, la prevención es un punto crucial en el manejo de la enfermedad e incluye el uso racional de antibióticos, el lavado de manos, la desinfección de elementos posiblemente contaminados y el aislamiento de los pacientes infectados.
  
No esta recomendado el tratamiento de los portadores asintomáticos ya que puede prolongar el estado de portador que habitualmente resuelve en forma espontánea.
Consideraciones futuras
Anticuerpos monoclonales e inmunoglobulinas con actividad contra las toxinas de C.Difficile se encuentran actualmente en el campo de la investigación pueden ser útiles para proteger pacientes con alto riesgo de contraer la enfermedad.

Diarrea asociada a antibioticos

Prevención de la diarrea asociada al uso de antibióticos orales

Ventajas y desventajas de la administración sistemática de probióticos en la prevención de la diarrea asociada a los antibióticos.

Autor: Dres. Christopher C Butler, Donna Duncan,Kerenza Hood BMJ 2012;344:e682

La diarrea ocurre en el 1% al 44% de los casos bajo tratamiento antibiótico, y va desde episodios leves que se resuelven cuando se suspenden los antibióticos hasta complicaciones graves como el megacolon tóxico, la perforación intestinal y la muerte.

El riesgo aumenta en las edades extremas, en presencia de comorbilidad, con el uso de antibióticos de amplio espectro (en particular, clindamicina, β-lactámicos y cefalosporinas de tercera generación), la duración prolongada del tratamiento antibiótico, diarrea previa asociada a antibióticos y la hospitalización.

Los probióticos - microorganismos vivos que al ser administrados en cantidades adecuadas confieren un beneficio para la salud - están presentes en los productos disponibles en los comercios como productos alimenticios y en formulaciones específicas utilizadas para fines terapéuticos. Se cree que los prebióticos combaten la diarrea asociada a los antibióticos promoviendo la restauración de la resistencia a la colonización por bacterias patógenas después que la microflora normal del colon ha sido dañada por los antibióticos, rompiendo los compuestos no absorbibles de los productos absorbibles, por interferencia con las toxinas patógenas, y mejorando la inmunidad. Los efectos de los probióticos varían según la capacidad de la cepa para diferenciar la resistencia al ácido gástrico y la bilis, la capacidad para colonizar la mucosa, y la susceptibilidad a los antibióticos.
Los probióticos tienen riesgos teóricos, como la infección fuera del intestino y la transferencia de genes de antibióticos resistentes. Sin embargo, por ahora, los ensayos y las revisiones sistemáticas no han mostrado datos de bacteriemia o fungemia atribuibles a los probióticos.
La bacteriemia por Lactobacillus es rara y tiene una tasa de mortalidad baja. El cáncer, la diabetes, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro, el trasplante de órgano y el absceso pueden ser factores de riesgo para dicha bacteriemia. Se han reportado 12 casos de bacteriemia por lactobacilos en pacientes tratados con algunos probióticos y 24 casos de fungemia asociada con el probiótico Saccharomyces boulardii. Sin embargo, muchas cepas de lactobacilos son comensales humanos y una revisión identificó solo 5 casos publicados bien documentados, en los que la cepa probiótica consumida fue la misma que la del aislado clínico. Los efectos secundarios son gastrointestinales leves a moderados y erupción, pero en general, no son más comunes que en los pacientes tratados con probiótico placebo.
Por lo tanto, los probióticos pueden ser una opción atractiva para la prevención de la diarrea asociada a antibióticos porque son baratos y seguros.
¿Cuál es la evidencia que despierta dudas?
Los autores hicieron una revisión de metaanálisis, actualizada con ensayos controlados aleatorizados posteriores. En Octubre de 2011 se realizaron búsquedas en PubMed, EMBASE, Cochrane Library y Clinical Evidence de metaanálisis publicados en los últimos 5 años en Inglés y ensayos publicados posteriores que investigaron probióticos para la prevención de la diarrea asociada a antibióticos. Términos de búsqueda: "probiótico" y "diarrea asociada a antibióticos". Se excluyeron los estudios de prevención, estudios piloto pequeños que no fueron controlados con placebo, estudios publicados solo en forma de resumen, estudios sobre diarrea asociada a antibióticos causada por un solo organismo (tales como Clostridium difficile), y revisiones sistemáticas sin metaanálisis.
El resultado final más común fue la diarrea, definida como 3 deposiciones líquidas en 24 o 48 horas. El tipo de probiótico evaluado, las poblaciones estudiadas y el tamaño del efecto varíaron ampliamente entre los estudios, con resultados primarios tanto estadísticamente significativos como estadísticamente no significativos y tasas ampliamente diferentes de diarrea asociada a antibióticos. Muchos de los ensayos identificados en las revisiones sistemáticas fueron de mala calidad. Las razones incluyeron el mal encubrimiento de la asignación, el poco poder estadístico, los posibles sesgos de publicación, las variaciones en la mediciones de los resultados, la falta de análisis de intención de tratar, la variación en la duración del seguimiento, la falta de datos de costo-beneficio, la variación en la gravedad de la enfermedad, y la pequeña proporción de pacientes elegibles enrolados. Se hicieron comparaciones directas de los prebióticos.
¿Puede la investigación en curso brindar pruebas pertinentes?
Se realizaron búsquedas en la base de datos de ensayos controlados actuales (www.controlado-trials.com), de ensayos controlados aleatorizados en curso utilizando los términos descritos anteriormente. Seis ensayos controlados en curso con placebo examinan el efecto de los probióticos en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos en pacientes hospitalizados.
Tres (ISRCTN57305201, ISRCTN10768531 y isrctn19604441) de ellos están investigando el efecto de una mezcla de prebióticos, el VSL#3, que contiene 8 especies de bacterias autorizadas para ser usadas en el síndrome del intestino irritable, con pacientes reclutados exclusivamente de unidades de terapia intensiva (ISRCTN10768531). Un ensayo (NCT01087892) está investigando el efecto de un producto comercializado en supermercados, que contiene 3 especies (Lactobacillus casei DN 114 001, Lactobacillus bulgaricus, y Streptococcus thermophilus), y uno (ISRCTN70017204) está investigando el efecto de un probiótico que contiene 2 cepas de Lactobacillus acidophilus (National Collection of Industrial, Food and Marien Bacteria [NCIMB] 30157 y 30156), Bifidobacterium bifidum (NCIMB 30153) y Bifidobacterium lactis (NCIMB 30172). Un estudio (ISRCTN86623192) está investigando el efecto de S. boulardii. Estos estudios proporcionarán información de los probióticos para prevenir la diarrea asociada a antibióticos en una gama más amplia de pacientes hospitalizados y pueden ser lo suficientemente grandes como para proporcionar información sobre cuáles subgrupos de pacientes se encuentran en mayor riesgo y son más propensos a beneficiarse.
No hay ensayos controlados aleatorizados que hayan evaluado específicamente el uso de probióticos con antibióticos en hogares de cuidados de adultos. Faltan datos contundentes de los niveles de uso de antibióticos y de la frecuencia y gravedad de la diarrea asociada. “Nuestro Probitics for Antibiotic Associated Diarrhoea Study (PAAD; ISRCTN79548440)”, dicen los autores, “se encuentra en una fase de observación para determinar si se justifica un estudio de probióticos para prevenir la diarrea asociada a antibióticos y es viable en los hogares de cuidado.” Hay una ausencia o insuficiencia de pruebas de alta calidad para apoyar el uso rutinario de probióticos para prevenir la diarrea por antibióticos en todas las personas, independientemente de su edad, comorbilidad y ámbito de atención. Por ejemplo, se han realizado pocos estudios en atención primaria, y los autores no hallaron ninguno con adultos de cuidados intermedios o de asistencia social como tampoco estudios de implementación abierta pragmáticos.
¿Qué debemos hacer ante la duda?
Existe evidencia valiosa para apoyar el uso de los probióticos S. boulardii y Lactococcus rhamnosus GG (ATCC 53 103) para prevenir la diarrea asociada a antibióticos, con nuevas evidencias sobre ciertas cepas mixtas que incluyen L. casei o L. acidophilus. Los probióticos también parecen ser más eficaces en dosis más elevadas. Sin embargo, dado que la evidencia es insuficiente para apoyar el uso rutinario de probióticos para este propósito, y debido a la baja incidencia y el bajo grado de severidad general de la diarrea asociada a los antibióticos en personas sanas, los autores están en contra del uso rutinario de probióticos con ese fin en todas las personas que toman antibióticos.
No todos los probióticos evaluados en los ensayos clínicos están disponibles comercialmente en el Reino Unido. Sin embargo, los probióticos son baratos y su uso seguro, por lo que su indicación sistemática junto con los antibióticos está justificada en pacientes frágiles hospitalizados y posiblemente en niños. A las personas que ya habían tenido diarrea asociada a antibióticos se les debe ofrecer prebióticos cuando son tratados con antibióticos, independientemente de su contexto, pero los probióticos deben evitarse en personas gravemente inmunocomprometidas. Como los probióticos parecen ser más eficaces en dosis más elevadas, se deben usar dosis de al menos 50 mil millones de unidades formadoras de colonias; los probióticos deben tomarse mientras dura el tratamiento antibiótico y continuar durante una semana más después de sus suspensión.
No existe evidencia sobre la eficacia de muchas cepas o es insuficiente. Se requieren estudios de comparación directa de cepas probióticas, como así más estudios para identificar a los pacientes de mayor riesgo y más probabilidad de beneficiarse, especialmente en la comunidad y en terapia intermedia.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

¿Qué es el SIBO? Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

Conceptos actuales sobre los factores de riesgo predisponentes, manifestaciones clínicas, opciones diagnósticas y terapéuticas en atención primaria

► Antecedentes

En atención primaria es extremadamente común la consulta por síntomas gastrointestinales (GI), lo que destaca la importancia de conocer la presentación, etiología y manejo de los síndromes GI comunes. Uno de ellos es el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (conocido como SIBO por sus siglas en inglés), el cual es un diagnóstico frecuente en el ámbito de la atención primaria y la gastroenterología. A menudo, el síndrome de disbiosis identificad9 como SIBO, pero a veces se lo denomina síndrome del asa ciega o del asa estancada. Este síndrome fue descrito por primera vez por Faber en 1897, como un caso de “síndrome del asa ciega "en un paciente con estrecheces Intestinales.

Aunque la prevalencia del SIBO es difícil de determinar, se estima que en los Individuos sanos se halla entre el 0% y el 15,6%, con mayores porcentajes a mayor edad y presencia de comorbilidades médicas. El SIBO suele ser considerado en el diagnóstico diferencial debido a su presentación inespecífica. Hasta ahora, ha sido difícil establecer un consenso sobre la definición exacta del SIBO, el cual puede ser ampliamente definido como el exceso de bacterias en el intestino delgado. Actualmente, la definición más aceptada se basa en el número de bacterias en el intestino delgado (105 UFC/ml, aunque algunos se inclinan por un umbral de 103 UFC/ml). En la actualidad están en revisión las implicancias clínicas, e incluso los propios criterios diagnósticos.

El SIBO es un síndrome de proliferación patológica de bacterias de tipo colónico en el intestino delgado

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► Etiología

Como sucede con muchas enfermedades, no parece haber una etiología subyacente única del SIBO. Las anormalidades en la anatomía, la motilidad, el pH y la Inmunidad contribuyen al desarrollo de la disbiosis, lo que permite la proliferación de bacterias coliformes o la penetración de las bacterias de tipo oral. Esta disbiosis se caracteriza por la presencia de bacterias de tipo colónico que fermentan los carbohidratos, lo que lleva a la producción de gas. Los factores de riesgo anatómicos pueden ser intrínsecos, traumáticos o iatrogénicos.

Los factores de riesgo anatómicos intrínsecos del intestino delgado incluyen la obstrucción, los divertículos y las fístulas. Los individuos con antecedente de intervención quirúrgica abdominal pueden estar en mayor riesgo debido a la alteración intencional de la anatomía existente (por ej., anastomosis Roux-en-Y) o a las complicaciones postoperatorias, como las estenosis y las adherencias. Estas alteraciones anatómicas pueden provocar dismotilidad, que puede aumentar independientemente el riesgo de SIBO.

Se puede observar dismotilidad primaria pero mucho más común es ladismotilidad secundaria, que puede ser la consecuencia de una enfermedad sistémica, irradiación o la administración de medicamentos. Las enfermedades sistémicas subyacentes que alteran la motilidad y se asocian con SIBO son la enfermedad de Parkinson, la esclerosis sistémica, el hipotiroidismo y la diabetes mellitus.

El aumento de la incidencia de SIBO con la edad se debe probablemente a alteraciones de la motilidad. Como siempre, los medicamentos tienen una participación importante y los narcóticos son muy dañinos por sus efectos sobre la motilidad gastrointestinal. Otra clase de medicamentos que han sido implicados son los inhibidores de la bomba de protones, por su efecto sobre el pH de la barrera gástrica entre los tramos GI superior e inferior.

En este punto ha habido cierta controversia en cuanto a su contribución, pero la evidencia reciente indica que existe una fuerte asociación. También se sabe que la hipoclorhidria aumenta con la edad, lo que junto con la alteración de la motilidad y la inevitable polifarmacia ayuda a explicar el mayor riesgo de SIBO con el envejecimiento. Aparte de estos factores de riesgo clásicos, los estudios han demostrado una mayor prevalencia de SIBO en pacientes con cirrosis, enfermedad celíaca, obesidad mórbida, pancreatitis y, de manera algo polémica, el síndrome del intestino irritable (SII). Esta controversia del SII tiene consecuencias en atención primaria porque los trastornos GI funcionales son bastante comunes.

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► Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea

A menudo, el SIBO interviene en el diagnóstico diferencial debido a la variedad de personas en riesgo y a su presentación es inespecífica. La presentación clásica del SIBO es la esteatorrea, la distensión abdominal y la pérdida de peso, pero esta presentación es poco frecuente. Más comúnmente, los pacientes informan distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea.

En los casos más graves, los pacientes pueden experimentar malabsorción que conduce a la pérdida de peso y la malnutrición. Los pacientes con síntomas graves están en riesgo de diversas deficiencias, especialmente de las vitaminas A, D, E, B12 y hierro. Estas deficiencias, a su vez, pueden provocar anemia microcítica, polineuropatía y enfermedad ósea metabólica. Los autores señalan que habitualmente la vitamina K no se ve afectada porque es un subproducto del metabolismo bacteriano. La presentación inespecífica propone un diagnóstico diferencial amplio y hace difícil el diagnóstico clínico, con un alto grado de confianza pretest. De hecho, los estudios recientes han mostrado una prevalencia similar de síntomas en aquellos con pruebas diagnósticas positivo vs. negativas.

Por lo tanto, las pruebas clínicas son esenciales para el diagnóstico de SIBO. Se han estudiado varias opciones de pruebas, como los ensayos terapéuticos con antibióticos, la aspiración y del intestino delgado y el cultivo y, la prueba del aliento, las  cuales tienen fortalezas y debilidades.

Un método utilizado con frecuencia es el ensayo terapéutico con antibióticos debido al potencial diagnóstico y terapéutico que poseen. Sin embargo, aun si los pacientes no responden, el diagnóstico no puede ser descartado. La indicación de antibióticos para pacientes con síntomas comunes inespecíficos asociados al SIBO no está exento de riesgos, incluidas la posibilidad relativa del riesgo de efectos adversos no deseados, resistencia a los antibióticos y colitis por Clostridium difficile. Otra preocupación de dicho tratamiento es que no hay criterios establecidos para definir una respuesta al tratamiento.

Este problema es especialmente válido en los pacientes con comorbilidades que potencialmente contribuyen a los síntomas, como el SII. Estos pacientes pueden mejorar los síntomas, pero probablemente se debe más al efecto sobre el colon que sobre la fermentación en el intestino delgado. Esto puede conducir al uso de regímenes recurrentes de antibióticos y al riesgo de la aparición de efectos adversos de los antibióticos. Por último, los pacientes con factores de riesgo de SIBO y síntomas compatibles pueden ser candidatos apropiados para el tratamiento antibiótico empírico, siempre y cuando los prestadores lo comuniquen claramente a sus pacientes.

Factores de riesgo para el desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado
Categoría	Etiologías
Anatómica	Obstrucción anatómica del intestino    delgado  D Adherencias  D Divertículos del intestino delgado  Fístula  D Alteración anatómica posquirúrgica
Dismotilidad	Dismotilidad primaria (por ej.,  gastroparesia)  Enfermedad de Parkinson  Escleroderma  Hipotiroidismo  Diabetes mellitus  Gastroparesia  Medicamentos narcóticos
Alteraciones del pH	Aclorhidria  Inhibidores de la bomba de protones  Edad avanzada
Inmunológica	Deficiencia de IgA  Variable combinada  inmunodeficiencia  Virus de la inmunodeficiencia humana
Miscelánea	Cirrosis  Obesidad mórbida  Pancreatitis  Síndrome del intestino irritable

La prueba del aliento es el método para el diagnostico de SIBO más ampliamente disponible y menos costoso. Las pruebas de respiración detectan la presencia de metano e hidrógeno, los cuales no se producen en el organismo de los seres humanos. El metabolismo de los carbohidratos en el intestino delgado, en presencia de bacterias colónicas, conduce a cambios en las concentraciones de hidrógeno y metano. Las soluciones de lactulosa y glucosa se utilizan como sustrato de los hidratos de carbono. Antes de la prueba, los pacientes deben estar libres de antibióticos 2 semanas, evitar los alimentos ricos en fibra (verduras y panes) el día anterior y estar en ayunas desde 12 horas antes de la administración del sustrato.

Los resultados de las pruebas pueden ser variables debido a diversos factores del huésped, tales como los tipos y proporciones de las bacterias colonizadoras, los carbohidratos residuales, la capacidad de absorción intestinal e, incluso, la edad y el sexo del paciente. Aunque la prueba del aliento brinda un umbral de diagnóstico objetivo, no hay consenso respecto de su interpretación.

Los estudios que buscan validar la prueba del aliento han calculado una sensibilidad y especificidad del 31% al 77% y, del 44% al 100%, respectivamente, lo que origina tasas positivas falsas elevadas. Estos factores han dado lugar a controversias sobre la utilidad diagnóstica de la prueba del aliento en el SIBO. La prueba de la glucosa en el aliento fue refrendada por la Rome Consensus Conference in 2009 como una prueba optativa útil cuando existe la sospecha de SIBO, pero la evidencia más reciente está en contra de la prueba del aliento como herramienta de diagnóstico.

Aunque no hay un estándar de oro acordado para la prueba, la prueba más ampliamente aceptada es la aspiración del intestino delgado y el cultivo del contenido yeyunal. Sin embargo, en la práctica, la mayoría de los aspirados se obtiene del duodeno durante la endoscopia superior. La definición de SIBO más ampliamente aceptada en la actualidad se b asa en la cuantificación del crecimiento bacteriano en el aspirado del intestino delgado.

Por lo tanto, la prueba definitiva es la aspiración y el cultivo. No obstante, incluso esta prueba tiene sus limitaciones, aparte de los obstáculos evidentes provenientes de la invasividad de la endoscopia, el consumo de tiempo para su ejecución, la necesidad de sedación y el costo. La capacidad de diagnóstico de la prueba está limitada por un consenso sobre qué define el diagnóstico de SIBO. La mayoría de los gastroenterólogos acepta un umbral de crecimiento bacteriano >105 UFC/ml, pero algunos prefieren 10³ UFC/ml. Por otra parte, la prueba tiene limitaciones como la contaminación por bacterias esofágicas y orales, dando lugar a resultados positivos falsos, y la imposibilidad de alcanzar el intestino delgado distal, lo que conduce a resultados negativos falsos.

Resumen del enfoque para el diagnóstico y tratamiento del sobrecrecimiento de bacterias intestinales
Categorías	Curso de acción
Factores del paciente	1. Evaluar los signos y síntomas compatibles con SIBO  Diarrea  Distensión  Malestar abdominal  Meteorismo  Pérdida de peso  2. Evaluar los factores de riesgo  3. Si los signos y síntomas están presentes en pacientes  con factores de riesgo, considerar la evaluación diagnóstica - Ninguno/pocos factores de riesgo, síntomas benignos:  considerar otra etiología (por ej., enfermedad celiaca,  síndromes gastrointestinales funcionales) antes de la prueba  para SIBO
Diagnóstico y pruebas	1. No hay pruebas disponibles: considerar tratamiento antibiótico empírico  2 .Examen del aliento disponible: considerar para el diagnóstico por primera vez  3.Endoscopia superior indicada para descartar otra etiología: aspiración duodenal
Tratamiento	1. Eliminar los factores de riesgo  2. Tratamiento de primera línea: ciprofloxacina 250 mg, 2 veces/día, durante 7 días  - Opciones terapéuticas de segunda línea: doxiciclina, amoxicilina, metronidazol y rifaximina  3. Síntomas recurrentes (<3 ocurrencias/año): repetir el mismo curso antibiótico  4. Síntomas recurrentes (>3 ocurrencias/año) con alta certeza diagnóstica: rotar antibióticos cada 1-2 meses

 

Las pruebas antes mencionadas también tienen limitaciones importantes, lo que origina la necesidad de mejores pruebas diagnósticas. Esto es de gran importancia en los pacientes con SII y otros síndromes GI funcionales. Como se señaló antes, la terapia empírica es una opción terapéutica menos deseable pero la prueba no invasiva es de poca o ninguna utilidad en estos pacientes. La repetición de las pruebas invasivas lleva consigo el problema tanto del gasto como de la seguridad, limitando aún más las opciones. La investigación en curso es prometedora en cuanto a las técnicas para mejorar la especificidad de las pruebas del aliento, lo que puede ser útil en esta población de pacientes.

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► Manejo

Él manejo del SIBO, al igual que el diagnóstico, puede ser difícil. Los antibióticos son el sello distintivo porque se trata de un síndrome de crecimiento bacteriano patológico. En un metaanálisis reciente se demostró que la terapia antibiótica es superior al uso de placebo en la resolución del síndrome, medido por la normalización de la prueba del aliento. Se han utilizado variados antibióticos, siendo los más comunes la ciprofloxacina, el metronidazol, la neomicina, la rifaximina y la tetraciclina.

En el metaanálisis mencionado, la tasa global de normalización de la prueba del aliento con la terapia antibiótica fue del 50% comparada con el 10% para el placebo. El antibiótico más estudiado es la rifaximina, que en el metaanálisis tuvo una eficacia similar a la de la ciprofloxacina y el metronidazol. La rifaximina puede ser preferible debido a su falta de biodisponibilidad sistémica intrínseca, pero su costo puede ser una limitación. Los regímenes comúnmente utilizados son: 250 mg de ciprofloxacina oral, 2 veces/día durante 7 días; 250 mg de metronidazol p oral, 2 veces/día durante 7 días.

En los pacientes que tienen contraindicaciones para recibir antibióticos o que prefieren evitarlos, hay otras opciones limitadas. Una opción es ensayar una dieta elemental, que incluye nutrientes que se absorben en el intestino delgado proximal. Se ha demostrado que este tipo de dieta normaliza la prueba del aliento y mejora los síntomas en una gran proporción de pacientes. Sin embargo, el uso generalizado de las dietas elementales es poco probable dado su carácter restrictivo. Muchos han defendido a los probióticos para el tratamiento de múltiples condiciones GI, pero la evidencia de los probióticos como tratamiento para el SIBO no es concluyente, y en el mejor de los casos son de poca utilidad terapéutica. También se han evaluado los regímenes herbarios y homeopáticos, pero falta evidencia que apoye un régimen específico.

Por último, el SIBO suele ser una condición con recaídas dado que es un proceso secundario. Como se discutió anteriormente en este documento, existe una variedad de factores que favorecen el desarrollo del SIBO. Es preferible modificar estos factores (por ej., eliminar las adherencias intraabdominales), pero con frecuencia es imposible. Las infecciones recurrentes pueden ser tratadas con la repetición de cursos de antibióticos o con regímenes alternativos de antibióticos. Los estudios que evaluaron procinéticos reportan resultados prometedores para prevenir la recurrencia, pero se necesitan más datos para determinar su potencial para ser usado más ampliamente.

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► Conclusión

El SIBO es un síndrome de proliferación patológica de bacterias de tipo colónico en el intestino delgado, generalmente observado en personas predispuestas. Esto puede provocar síntomas GI inespecíficos. Principalmente, los pacientes solicitan atención médica en atención primaria. Existe falta de acuerdo en los enfoques diagnósticos y terapéuticos, pero hay opciones potenciales como el tratamiento empírico y las pruebas del aliento. En ámbitos más amplios de atención de la salud se puede disponer de la aspiración del intestino delgado como prueba definitiva, pero tiene mayor costo y riesgo. Independientemente del enfoque diagnóstico, se puede discernir sobre el uso de la terapia antibiótica junto con la eliminación o modificación de los factores de riesgo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti