Diverticulo de Meckel detectado incidentalmente

Autor: Dres. Zani A, Eaton S, Rees CM, Pierro A. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Ann Surg 2008; 247(2): 276-281

Introducción

El divertículo de Meckel (DM) es una anomalía congénita, que resulta de la obliteración incompleta del conducto vitelino. Casi dos siglos han pasado desde su primera descripción por Johan Friederich Meckel en 1809 [1]. El DM es raro y suele ser clínicamente silencioso. Como resultado, la mayoría de los artículos publicados en los últimos 50 años han reportado experiencias personales o  de centros aislados y no hay una visión general clara de su epidemiología. Aunque es ampliamente aceptado que un DM sintomático debería ser resecado [2], el manejo del DM detectado incidentalmente durante un procedimiento abdominal todavía es controvertido [2]. Este tema ha sido investigado por varios estudios de centros asistenciales aislados [3-8], pero en la literatura no hay evidencia que respalde la resección del DM o el dejarlo in situ.

El objetivo de este estudio fue determinar si la resección del DM detectado incidentalmente es necesaria. Para evaluar este objetivo los autores también obtuvieron datos sobre la prevalencia, la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el DM.
Materiales y métodos

Prevalencia
Para determinar la prevalencia del DM, se realizó una revisión sistemática de la literatura inglesa buscando todos los estudios de autopsias relevantes que reportaran la detección de un DM. Se buscó en bases de datos científicas (PubMed, Medline, OVID, ERIC y Cochrane Collaboration) utilizando las palabras clave “Meckel’s diverticulum” (divertículo de Meckel), "Meckel diverticulum" (divertículo Meckel) y “Meckel” (Tabla 1). Los autores incluyeron todos los artículos de los cuales fue posible extraer datos sobre el número total de autopsias y el número de DM detectados. Sólo fueron admitidos artículos publicados después de 1950 y los autores incluyeron datos solamente de aquellos en los que estuviera consignado el número total de autopsias postnatales.
TABLA 1: Criterios de inclusión en la revisión sistemática

Publicación
Lenguaje	Inglés
Fecha	> 1950
Sujetos	Humanos
Tipo	Investigación original / revisión
Tipo de estudio	Retrospectivo Prospectivo Control de casos Cohorte
Excluidos	Reporte de casos Cartas Editoriales
Palabras clave	Meckel’s iverticulum Meckel diverticulum Meckel

Mortalidad

Los autores evaluaron tanto la mortalidad histórica como la actual, relacionadas con la presencia de DM. La tasa de mortalidad histórica se calculó determinando el número de muertes relacionadas con DM de los estudios de autopsia publicados, usando la revisión sistemática descrita anteriormente. Para determinar la tasa de mortalidad actual del DM, se realizó una búsqueda basada en la epidemiología. Los datos se obtuvieron del Office of Nacional Statistics e incluyeron la mortalidad en Inglaterra y Gales entre 1999 y 2004.

Utilizando la Internacional Classification of Disease-9, se extrajo el número de muertes en las que el DM (ICD-9: N° 751.0; ICD-10: N° Q43.0) fue la causa primaria de muerte. El número total de muertes fue estratificado luego en 5 grupos etarios (<15, 15-44, 45-64, 66-75 y >75 años).

Morbilidad

Para evaluar el riesgo de someterse a una resección de DM, los autores obtuvieron datos de la base de datos Hospital Episodes Statistics (HES) para Inglaterra, en la cual la resección de DM fue codificada como “G70.1 Extirpación abierta de lesión del íleo, Resección de divertículo de Meckel” usando los códigos de operación quirúrgica del Office of Population Censuses and Surveys, versión 4.3 (2006). Para calcular el número de operaciones por 100.000 habitantes, los autores obtuvieron datos de la población por edad del Office of Nacional Statistics y calcularon el número de operaciones por 100.000 habitantes para diferentes grupos etarios para cada año desde 1998 a 2005.

Manejo del DM incidental

Un DM incidental fue definido como un divertículo hallado inesperadamente en una laparotomía. Para responder a la pregunta respecto si resecar un DM incidental o dejarlo in situ, se llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia en la literatura inglesa. Una búsqueda literaria fue realizada como se describió anteriormente (Tabla 1). Los artículos que satisfacían el criterio de inclusión predefinido fueron analizados. Los datos fueron extraídos de artículos que reportaban complicaciones postoperatorias del DM incidental detectado en laparotomía. Estas incluían: (1) infección, incluyendo infección/dehiscencia de la herida, absceso abdominal, filtración anastomótica y sepsis; (2) obstrucción intestinal, incluyendo íleo paralítico y obstrucción por adherencias; (3) otras complicaciones. La tasa de complicación tardía para pacientes cuyo DM incidental fue dejado in situ fue analizada en artículos según la duración del seguimiento alejado.

Análisis estadístico

Los datos son expresados como porcentajes con intervalos de confianza del 95%. Las complicaciones postoperatorias tempranas de los grupos de DM incidental resecado y no resecado fueron comparados usando una prueba exacta de Fisher de dos lados. La tendencia de la tasa de mortalidad en los 5 grupos etarios fue examinada usando la prueba de x². El número de operaciones por año por 100.000 habitantes fue comparado entre los grupos etarios mediante una ANOVA de 1 vía con prueba posterior de Tukey.

Para evaluar el riesgo de dejar in situ un DM incidentalmente detectado, se realizó un cálculo NNT (Number Needed toTreat) utilizando una reducción del riesgo absoluto, de acuerdo con la Fórmula 1.
FORMULA 1: Ia = número de pacientes que sobrevivieron a la resección del DM; Ta = número de pacientes con DM resecado; Ic = número de muertes entre 1999-2004 no atribuibles al DM; Tc = número de muertes entre 1999-2004 que se asume han tenido DM con base en la prevalencia de los estudios de autopsia.

Los intervalos de confianza del 95% del NNT fueron estimados mediante la repetición de este cálculo usando los límites superior e inferior de la prevalencia.
Resultados

Prevalencia
Hubo 19 estudios de autopsia en los cuales se reportó el DM, pero sólo 7 artículos dieron el número total de autopsias postnatales realizadas [9-15], permitiendo calcular la prevalencia (Tabla 2). Se excluyeron muertes intrauterinas, fetos muertos y abortos artificiales. Se halló DM en 386 autopsias de las 31.499 realizadas, resultando en una prevalencia de 1.23% (95% CI: 1.12-1.33).
TABLA 2: Prevalencia del divertículo de Meckel

Autores	Período	DM	Autopsias
Sloan y col. [15]	1929-47	103	10.000
Cornell y Barnes [10]	1932-52	34	6.821
Davidson y Hirsch	1937-47	35	5.925
McParland y Kiesewetter [12]	1940-55	21	1.809
Miyabara y col. [13]	1962-73	11	147
Simms y Corkery[14]	1957-76	171	5.919
Albu y col. [9]	1988-89	11	878
Total		386	31.499

Mortalidad

Mortalidad histórica: Entre las 31.499 autopsias [9-15], 4 pacientes murieron de complicaciones relacionadas con el DM, resultando en una mortalidad histórica por DM del 0,013% (0,004-0,029), o una tasa de mortalidad (4 de 386 autopsias) del 1,04% (0,35-2,35) en pacientes con DM.

Mortalidad actual: El Office of Nacional Statistics Registry, reportó 3.209.631 muertes entre 1999 y 2004 en Inglaterra y Gales. De esas muertes, 52 se debieron al DM como causa principal de muerte, resultando en una tasa de mortalidad actual del 0,0016% (0,00127-0,00241). En esta población, 3 pacientes (6%) eran menores de 44 años, 50% estaban entre los 45 y 75 años y 44% eran mayores de 75 años (Fig. 1 A). No obstante, la tasa de mortalidad debida a DM (como una proporción del número total de muertes en ese grupo etario) disminuye significativamente (P = 0,0016) a medida que aumenta la edad (Fig. 1B). Sin embargo, el riesgo futuro de muerte por DM no se altera significativamente con la edad (Fig. 1C, P = 0,122).
FIGURA 1: Número de muertes en las que se reportó un divertículo de Meckel como causa primaria de la mortalidad.

Morbilidad

Los autores calcularon el número de resecciones de DM por año por 100.000 habitantes, como se describió en la sección “Material y métodos”. El número de operaciones disminuyó significativamente fuera del rango de edad pediátrica (Fig. 2), apoyando la conclusión de que el DM es, primeramente, una enfermedad de los jóvenes. No fue posible calcular un NNT para prevenir 1 operación por DM enfermo, dado que esto requeriría asumir demasiadas cosas. Los autores han hecho algunos cálculos aproximados basados en datos de admisiones y operaciones en Inglaterra de la base de datos del HES descritos desde 1998 a 2005. El número promedio de admisiones por DM fue 0,62 por 100.000 habitantes por año. Esto corresponde a 49,4 admisiones por 100.000 habitantes durante su tiempo de vida, en base a una esperanza de vida promedio de 79,1 años en Inglaterra (datos del Office of Nacional Statistics). Considerando la incidencia de DM calculada por los autores (1,23%), cabría esperar que 1.230 de estos 100.000 individuos tendrán un DM.

Por ende, aproximadamente 49,4/1.230, ó 4,0%, tendrían una admisión hospitalaria por DM durante su vida. Utilizando un cálculo similar, para las operaciones por DM, el número promedio de operaciones fue de 0,46 por 100.000 habitantes por año. Esto corresponde a 36,2 operaciones por DM por 100.000 habitantes a lo largo de su tiempo de vida. Así, aproximadamente 36,2/1.230, ó 2,9%, podrían tener una operación por DM durante su vida. No es posible, usando los datos disponibles, responder por aquellos individuos que se presentan a su médico con síntomas de DM pero no requieren una admisión hospitalaria y/u operación.
FIGURA 2: Número de operaciones (por año por 100.000 habitantes) para la resección de un DM

Manejo del DM incidental

De los 244 artículos recuperados que satisfacían el criterio de búsqueda de la Tabla 1, 37 reportaron complicaciones tempranas o tardías del DM incidentalmente detectado. No habían estudios prospectivos o randomizados. Las complicaciones postoperatorias tempranas fueron  reportadas en 33 artículos con DM incidental resecado [3-7,10,16-42] y en 16 estudios con DM incidental no resecado (Tabla 3) [3,5,7,8,10,12,18,20,26,28,31,33,37,42-44]. De un total de 2.975 pacientes, 132 (4,4%) tuvieron complicaciones postoperatorias.

La resección de un DM incidentalmente detectado tuvo una tasa de complicación temprana significativamente más alta que dejándolo in situ: 5,3% de los DM resecados comparado con 1,3% de los no resecados (P < 0,0001). Lo que es más, los pacientes que se sometieron a la resección del DM detectado incidentalmente también tuvieron un riesgo significativamente mayor de desarrollar obstrucción intestinal (P = 0,009) u otras complicaciones (P = 0,005) en comparación con pacientes que no se sometieron a la resección del DM. Se realizó el seguimiento alejado de los pacientes con DM detectado incidentalmente dejado in situ en 5 estudios (Tabla 4) [5,8,26,37,43]. Uno de estos estudios [37], que no reportó la duración del seguimiento alejado, fue excluido, aunque no se reportaron complicaciones en esos pacientes. En los 4 estudios restantes [5,8,26,43], de un total de 91 pacientes con un DM incidental dejado in situ, 64 (70,3%) fueron seguidos por una duración variable (Tabla 4) y no se reportaron complicaciones.
TABLA 3: Complicaciones postoperatorias

	Resecados (2.304 pac.33 estudios)	Dejados (671 pac.16 estudios)	p
Infección	48 (2,1)*	6 (0,9)	0,062
Obstrucción intestinal	34 (1,5)	1 (0,2)	0,009
Otras complicaciones	44 (1,9)	2 (0,3)	0,005
Total	123 (5,3)	9 (1,3)	< 0,0001

Los datos fueron recolectados de las referencias 3-8, 10, 12, 16-42 y 44
* Los valores entre paréntesis son porcentajes

TABLA 4: Seguimiento alejado

	Año de publicación	Cita	N° Pacientes	Pac. Con seguimiento	Duración seguimiento	Complicaciones
1	2005	Ueberrueck y col. [8]	45	18	14,1 años	0
2	2000	Aarnio y col. [43]	10	10	2-10 años	0
3	1986	Leijonmark y col.[26]	28	28	7,8 años	0
4	1995	Casi y col. [5]	8	8	54 años	0
5	1959	Soderlund [37]	44	37	No report.	0

Con base en la tasa de mortalidad actual del DM y en la prevalencia histórica, el NNT (número de pacientes con DM incidental que tendrían que tener una resección para prevenir 1 muerte por DM) es de 758 pacientes (95% IC: 693-821). Dado que esto está basado en el riesgo de mortalidad de todo el tiempo de vida, se refiere al grupo de edad pediátrico.

Usando el riesgo futuro de mortalidad calculado arriba (Fig. 1C) para repetir este cálculo NNT, 781 DM incidentales (en pacientes de 15-44 años), 771 (de 45-65 años), 911 (de 66-75 años) y 1.111 (> de 75 años), respectivamente, tendrían que ser resecados para prevenir 1 muerte por DM.

Discusión

Hay un gran interés en el tratamiento de DM. Aunque se han publicado 600 artículos en los últimos 10 años, la mayoría de estos son reportes de casos, sin ensayos prospectivos o randomizados. Los autores realizaron una revisión sistemática de la evidencia para combinar esta experiencia colectiva e hicieron una evaluación epidemiológica. Demostraron que la prevalencia del DM es del 1,2% y que el DM representa una causa rara de mortalidad. No se recomienda la resección del DM incidentalmente hallado porque esto aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias y se requieren 758 resecciones para prevenir 1 muerte por DM.

Prevalencia, mortalidad y morbilidad

De los estudios analizados, los autores calcularon que el DM está presente en 1,2% de todas las autopsias. Esto es comparable a la cifra reportada en la literatura quirúrgica pediátrica [45], la cual está basada en series de centros aislados. La tasa de mortalidad relacionada con el DM oscila, en la literatura, entre 0% y 20% [3,14,27,28,37,41,46] y, de manera similar, está mayormente basada en series de casos de centros aislados. No obstante, sobre la base de 31.499 autopsias, los autores calcularon que la tasa de mortalidad histórica debido a un DM era menor (0,01%). Además, su estudio epidemiológico, basado en el Office of Nacional Statistics Database de Inglaterra y Gales, muestra una mortalidad actual 10 veces menor (0,0016%). No es posible saber cuántas muertes ocurrieron en pacientes con DM sintomático o asintomático. La estratificación etaria diseñada reveló que el número total de muertes debido a DM aumenta con la edad (Fig. 1A).

Sin embargo, un porcentaje más alto de muertes relacionadas con el DM ocurre en la población pediátrica (Fig. 1B). Los autores creen que esto se debe al hecho de que el número de muertes aumenta con la edad y la muerte relacionada con el DM afecta mayormente a la población pediátrica. Esta mortalidad estratificada por edad está en concordancia con el riesgo en descenso, a medida que pasan los años, de desarrollar complicaciones por DM, como otros autores reportaron [26,28,47]. Los datos de los autores sobre el número de operaciones por 100.000 habitantes para la resección del DM también concuerdan con esto, ya que muestran que significativamente se realizan más operaciones en el rango etario pediátrico que en aquellos alcanzando la adultez (Fig.2).

Manejo del DM incidental

El principal fin de este estudio era determinar si el DM incidentalmente detectado debería ser removido o dejado in situ. Este dilema irresuelto planteado por muchos autores ha dividido, gradualmente, la opinión general en 2 escuelas de pensamiento: a favor y en contra de la resección del DM detectado incidentalmente. El abordaje clásico del DM detectado incidentalmente está a favor de la resección, como muchos autores han establecido [3,4,30,46]. El fundamento de este abordaje es remover una potencial causa de síntomas a lo largo de la vida. Esto está respaldado por Cullen y col. [46] quienes indicaron un riesgo ascendente a lo largo de la vida para operación por complicaciones relacionadas con el DM y sugirieron remover el DM incidental a cualquier edad hasta los 80 años, a menos que condiciones adicionales como una peritonitis generalizada pudieran hacer peligrosa la remoción. En 1976, Soltero y col. se opusieron por primera vez a la política de resección, demostrando que sólo había una pequeña posibilidad de que un DM verdaderamente asintomático causara trastornos posteriormente [47].

Este estudio fue refutado por los que respaldan la resección profiláctica del DM detectado incidentalmente, quienes objetaron que los datos en contra de la resección no derivan de un estudio basado en población. Como el tema quedaba sin resolver, surgieron varias teorías que proveían abordajes de casos específicos. En la opinión de algunos autores, el DM incidentalmente detectado debería ser dejado in situ cuando resulta que tiene una base ancha o una longitud corta [48,49]. Otros [7,14,21] confían en la perceptibilidad de la mucosa heterotópica, la cual, si es hallada, conduciría al cirujano a la resección del DM. Recientemente, Park y col. [33] recomendaron un abordaje selectivo, aconsejando la resección del DM detectado incidentalmente en caso de: 1) pacientes menores de 50 años; 2) pacientes masculinos; 3) longitud del DM mayor de 2 cm.; 4) detección de una característica anormal dentro del divertículo. Sin embargo, todas las recomendaciones anteriores vienen de la experiencia personal de autores o series provenientes de centros aislados  [7,14,33,49]. Nunca se ha realizado un estudio de meta-análisis sobre cuál abordaje es preferible.

Además, las conclusiones arrastradas de todos los artículos resultan de la comparación de DM resecados sintomáticos versus asintomáticos. Particularmente, los mayores o menores riesgos de complicaciones postoperatorias después de la resección de un DM detectado incidentalmente han sido invocados como factores pronósticos a favor o en contra de la cirugía. Sin embargo, ninguno de los artículos revisados se centraba en el DM detectado incidentalmente dejado in situ en un grupo comparable de pacientes.

Hasta donde conocen los autores, su estudio es el primero que se concentra en la experiencia acumulativa del resultado postoperatorio y alejado de pacientes con un DM incidental asintomático. Las complicaciones postoperatorias, incluyendo infección y obstrucción intestinal, fueron más bajas (1,3%) entre los 671 pacientes que no se sometieron a la resección del DM, comparado con el 5,3% encontrado en los 2.304 pacientes que tuvieron una resección del DM (P < 0.0001). Esto indujo a los autores a pensar que una resección intestinal y anastomosis no planeadas pueden aumentar el riesgo de desarrollar complicaciones postoperatorias. La duración del seguimiento alejado de pacientes con DM incidentalmente detectado dejado in situ varió y fue reportado en 4 artículos (Tabla 4) [5,8,26,43]. Ninguno de los 64 pacientes seguidos experimentó complicación alejada que requiriera readmisión o cirugía. Es interesante remarcar que en 3 de los 4 artículos seleccionados [5,8,26] los autores sugieren dejar el DM incidentalmente detectado in situ sin importar la edad, ya que la mayoría de los pacientes reportados eran adultos. En el artículo restante [43], se recomienda la resección porque la heterotopía gástrica fue un hallazgo común en pacientes con un DM resecado. No obstante, ninguno de los 10 pacientes de esta serie que tuvo un DM incidental dejado in situ mostró complicaciones tardías durante el seguimiento alejado (Tabla 4). Un estudio [37], que fue excluido de este análisis porque no reportó la duración del seguimiento alejado, no mostró complicaciones tardías.

Además, no hay ningún artículo en la literatura que reporte complicaciones a largo plazo por un DM incidental dejado in situ. La heterotopía gástrica es significativamente más común en pacientes con DM sintomático (302/708; 43%) comparado con aquellos con DM incidental (171/1.457; 12%, P < 0.0001 Prueba exacta de Fisher) [3,5,7,12,16-19,22,24,25,27,29,33,34,36-38,49]. De esta manera, si la heterotopía gástrica está presente, hay un riesgo relativo de 3,64 (95% IC: 3.08-4.28) de que el DM se vuelva sintomático.

Uno podría, en consecuencia, argumentar que si un DM incidental es encontrado, debería realizarse  una investigación del Meckel para detectar heterotopía gástrica. Sin embargo, si se realizara tal investigación y se hallara un resultado positivo, sería necesaria una posterior laparotomía bajo anestesia general para remover el DM. Dada la baja precisión de la investigación por imágenes del Meckel [50], la exposición a radioactividad adicional (innecesaria en 88% de los DM) y el riesgo de complicaciones por una ulterior operación, los autores no creen que haya una indicación para dicho estudio luego del hallazgo de un DM incidental, incluso en los niños.

Los autores calcularon que 758 pacientes con DM incidental necesitarían resección intestinal para prevenir 1 muerte por DM. Este número concuerda con el reportado por Soltero y col. (NNT = 800), el cual estaba basado en un cálculo hipotético de mortalidad [47]. Estimaron que el 4% de los individuos con DM necesitarían una admisión hospitalaria por DM y 3% una operación por DM durante su vida. A pesar de estas cifras, como hay morbilidad significativa por la remoción de un DM detectado incidentalmente, no creen que la resección del DM incidental sea recomendable para cualquier grupo etario.
Conclusión

El DM es una lesión presente en aproximadamente el 1% de la población general. El estudio epidemiológico de los autores demuestra que la mortalidad relacionada con el DM es baja (0,001%) y esa mortalidad es más común en pacientes pediátricos. Incluso en grandes centros, es probable que cirujanos individuales encuentren un DM incidental sólo un número limitado de veces.  Esta revisión sistemática demuestra que dejar un DM incidental in situ reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias sin aumentar las complicaciones posteriores. No hay evidencia convincente en la literatura que apoye la resección profiláctica del DM detectado incidentalmente durante cirugía, incluso en niños pequeños.

Complicaciones de los divertículos de Meckel en los adultos

Complicaciones de los divertículos de Meckel en los adultos

Aquí, los autores brindan una presentación ilustrativa, subrayando las complicaciones comunes del divertículo de Meckel en los adultos.Autor: Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P, Sutherland F, Quan ML, Mew D Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Can J Surg 2006; 49(5): 353-358

Desarrollo

El divertículo de Meckel es una variante anatómica normal hallada en el 2% de la población. Es el remanente del conducto vitelino, que usualmente se ubica en el borde antimesentérico del íleon a unos 60 cm del íleon terminal. Como una variante congénita, los divertículos de Meckel son hallados frecuentemente en niños y menos comúnmente en la población adulta. La variante anatómica fue inicialmente identificada por Fabricus Hildanus en 1598; sin embargo, Johann Meckel fue el primero en publicar un detallada descripción de este hallazgo poco frecuente [1].

Desde un punto de vista embriológico, un divertículo de Meckel se origina cuando el conducto vitelino (u onfalomesentérico), que normalmente conecta el intestino primitivo con el saco embrionario, falla en obliterarse alrededor de la 7º u 8º semanas de gestación. Esto conduce a varias anomalías posibles, incluyendo fístula onfalomesentérica, enteroquiste, una banda fibrosa conectando el intestino con el ombligo o un divertículo de Meckel, con o sin un cordón fibroso conectando con el ombligo [2-4].

Anatómicamente, el divertículo de Meckel es un divertículo verdadero conteniendo todas las capas del intestino delgado, naciendo del borde antimesentérico del íleo y recibiendo su vascularización de un remanente de la arteria vitelina, que emana de la arteria mesentérica superior. También se aplica la comúnmente llamada “regla de los 2”: 1) 2% de la población tiene la anomalía; 2) tiene aproximadamente 2 pulgadas de largo; 3) se halla usualmente a 2 pies de la válvula ileocecal; 4) se encuentra habitualmente en niños por debajo de los 2 años de edad y 5) afecta a los hombres 2 veces más que a las mujeres [2-6]. Aunque estas son buenas guías generales, no están basadas en datos certeros. En las series de autopsia, 0,14% - 4,5% de los cadáveres presentaban un divertículo de Meckel [7-11]. La longitud promedio del divertículo es de 3 cm, con 90% en el rango de 1 a 10 cm y con el más largo registrado de 100 cm [11-14]. La distancia promedio desde la válvula ileocecal parece variar con la edad, como Yamaguchi y col. [14] demostraron en su estudio de 600 pacientes, con una distancia promedio de 34 cm para los niños por debajo de los 2 años de edad. En la gente de 3-21 años, la distancia media es de 46 cm y en los adultos de 67 cm. En la actualidad se ha hallado que el divertículo de Meckel se presenta en ambos sexos por igual [6, 15-18], pero causa complicaciones más frecuentemente en los hombres [11,15,19]. Una buena revisión actualizada de la historia, anatomía, complicaciones y tratamiento del divertículo de Meckel puede hallarse en http://www.emedicine.com/med/topic2797.htm, realizada por Kuwajerwala y col. [2].

Aquí, los autores brindan una presentación ilustrativa, subrayando las complicaciones comunes del divertículo de Meckel en los adultos. Presentan 2 casos que vieron en un período de 2 semanas y otros 2 casos adicionales en los 3 años previos.
Reporte de los casos

Caso 1: perforación por diverticulitis

Un hombre de 41 años de edad, previamente sano, se presentó con fiebre, náusea, vómitos y dolor periumbilical de 3 días de duración. El examen del abdomen reveló defensa involuntaria en la región suprapúbica. Los análisis de laboratorio mostraron una lipasa y una orina normales, con un recuento de blancos elevado de 18,3 x 109 /L. Se efectuó una tomografía computada (TC) del abdomen (Figura 1) que mostró apéndice, vejiga, uréteres y riñones normales; como hallazgos significativos: una obstrucción distal del intestino delgado cerca del íleon terminal y líquido libre en la pelvis.

El paciente fue levado al quirófano con un cuadro de abdomen agudo y con alteraciones en la TC que hacían pensar en una intususcepción. Durante la operación, se resecaron 34 cm de íleon y 4 cm de ciego, permitiendo la remoción de un gran tumor inflamatorio (Figura 2).
El paciente se recuperó sin inconvenientes y fue dado de alta del hospital 10 días después.

El informe de anatomía patológica mostró un tumor mesentérico con inflamación aguda con un divertículo de Meckel obstruido por un fecalito, que condujo a la ulceración y perforación. También se halló serositis aguda con hemorragia e hiperplasia linfoide reactiva en la región del divertículo de Meckel. El mismo fue encontrado a 30 cm del íleon terminal sobre el lado mesentérico, lo que es inusual pero aún consistente con el diagnóstico.

• FIGURA 1: TC de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso. La lesión marcada con una flecha sugería el engrosamiento de la pared del íleon terminal.

• FIGURA 2: Resección del intestino delgado distal. Aproximadamente 5 cm desde el margen proximal (34 cm desde el íleon terminal) hay un área del intestino ocluida por un fecalito que mide 1,5 cm. Distal al mismo (no mostrado) hay una cavidad con pared engrosada.
Caso 2: hemorragia

Un hombre de 31 años de edad, previamente sano, se presentó con pérdida de sangre roja por recto de 4 días de evolución, con cefalea, disnea, palpitaciones y fatiga. No tenía antecedentes de melena, constipación o episodios hemorrágicos previos. El examen mostró un paciente hemodinámicamente inestable con un nivel de hemoglobina de 47 g/L. Se le efectuó resucitación agresiva presumiéndose una hemorragia digestiva baja. No se halló evidencia de hemorragia activa en la investigación inicial, endoscopía, angiografía mesentérica o colonoscopía. Se halló un divertículo de Meckel con captación de Tc99m positiva en la región, justo por encima de la vejiga (Figura 3).

El paciente fue llevado a la sala de operaciones y se resecó un divertículo de Meckel de 2 pulgadas, junto con 10 cm de intestino delgado. El paciente tuvo una buena recuperación y fue dado de alta al 5º día postoperatorio. El reporte de anatomía patológica mostró un divertículo de Meckel con ulceración péptica presente en la base (Figura 4).

• FIGURA 3: Scan del divertículo de Meckel. Un foco con captación anormal del radiotrazador se observa en el abdomen inferior algunos centímetros por encima de la vejiga.

• Figura 4: Mucosa del intestino delgado con ulceración hemorrágica (H) y un vaso de alimentación (V).

Caso 3: obstrucción por lipoma

Un hombre de 38 años de edad, sin cirugía abdominal previa, se presentó con antecedentes de 24 horas de dolor abdominal cólico, fiebre, escalofríos, náusea y vómitos.

El examen abdominal demostró una distensión marcada con peritonitis. La placa radiográfica (Figura 5) evidenció múltiples niveles hidroaéreos y un intestino delgado groseramente dilatado.

El paciente fue operado, realizándose una laparotomía de urgencia y se halló una intususcepción intestinal encontrándose una gran masa polipode con un tallo de 6 cm, dentro de la luz intestinal. El pedículo se originaba en un divertículo de Meckel a lo largo del borde antimesentérico del intestino (Figura 6). Se efectuó resección y anastomosis término-terminal. El paciente se recuperó sin inconvenientes y fue dado de alta después de 5 días en el hospital.

El informe de anatomía patológica mostró un divertículo de Meckel invertido con una masa firme hemorrágica (4,5 x 2,3 cm) con ulceraciones, proyectándose desde la punta del divertículo. Al corte de la masa hemorrágica la investigación histopatológica reveló un lipoma benigno con formación de tejido de granulación.

• FIGURA 5: Radiografía de abdomen de pie mostrando asas dilatadas del intestino delgado con múltiples niveles hidroaéreos.

• FIGURA 6: Porción de intestino delgado intususceptada exponiendo un divertículo de Meckel invertido (3,3 cm de largo). Proyectándose desde la punta se observa una masa con ulceraciones que resultó ser un lipoma.

Caso 4: neoplasia, carcinoide

Un hombre previamente sano, de 16 años de edad, presentó antecedentes de 3 días con fiebre (38,7º C), náusea, vómitos y dolor constante en la fosa ilíaca derecha. El examen reveló una defensa difusa en el abdomen y los análisis de laboratorio un recuento de glóbulos blancos de 15,4 x 109 /L.

El enfermo fue llevado de inmediato al quirófano para una laparotomía. Se halló un apéndice retrocecal perforado con absceso, que fue drenado y resecado. También se identificó un divertículo de Meckel con una pequeña masa polipode, el que fue resecado y enviado a anatomía patológica. El paciente se recuperó sin problemas.

El informe anatomopatológico mostró un divertículo de Meckel en el borde antimesentérico, con un pequeño foco de tumor carcinoide de menos de 0,2 cm de diámetro (Figura 7). El tumor involucraba solamente la lámina propia y la submucosa y todos los márgenes estaban libres.

• FIGURA 7: Histología normal del divertículo de Meckel, con pequeños focos de tumor carcinoide. Mucosa (M) y submucosa (S) normales separadas por la muscularis mucosa (MM). Varios focos pequeños (< 0,2 cm cada uno) de tumor carcinoide (C) son identificados en la interfase de la lámina propia y submucosa. El tumor no invade la superficie luminar ni se extiende en la muscularis propia.

Discusión
La tasa total de complicaciones a lo largo de la vida es ampliamente aceptada en el 4% [8,20], con una proporción hombre-mujer de 1,8:1 a 3:1 [3,8,11,19,21,22]. El estudio más grande, de Yamaguchi y col. [14], con 600 pacientes, 287 de los cuáles fueron sintomáticos, mostró la siguiente tasa de complicaciones: obstrucción, 36,5%; intususcepción, que a menudo se presenta como una obstrucción, 13,7%; inflamación o diverticulitis y perforación, 12,7% y 3,7%, respectivamente; hemorragia, 11,8%; neoplasia, 3,2% y fístula 1,7%. Los 4 casos discutidos aquí demuestran la sintomatología y patología de las complicaciones más comunes de los divertículos de Meckel.

La obstrucción intestinal es la complicación más común en los pacientes adultos, con una tasa de incidencia que varía del 22% a más del 50% [8,11,13,14,17,20]. La serie de Yamaguchi y col. [14], que comprendió cerca de un 50% de adultos, mostró que la hemorragia es menos común que la obstrucción en una proporción de casi 5:1 (54%:12%). La obstrucción mas común fue la intususcepción o invaginación, con el divertículo de Meckel haciendo de cabeza de la misma [11,14]. Otras causas de obstrucción incluyen vólvulos alrededor de bandas adheridas al ombligo, adherencias inflamatorias, hernias de Littre y estenosis diverticular [5,11,14,17]. Algunas otras causa poco comunes de obstrucción halladas en la literatura incluyen enterolitos expulsados desde el divertículo que causan una obstrucción distal [23] y formación de un asa entre el final del divertículo y el mesenterio adyacente incarcerando al íleon distal [24].

La segunda complicación más común en el adulto parece estar relacionada con un proceso inflamatorio. La diverticulitis y perforación ocurren en una proporción combinada de casi el 20% y a menudo es indistinguible de una apendicitis aguda hasta la visualización en el quirófano [14]. Moore y Johnston [25] reportaron que el 40% de los pacientes en un serie de 50 enfermos con divertículo de Meckel tenían un diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda. Inicialmente, el fecalito obstruye el divertículo, llevando a la inflamación, necrosis y eventual perforación. Complicaciones adicionales de la perforación incluyen la formación tanto de abscesos como de fístulas. Estas complicaciones son vistas a menudo en asociación con la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa [7,26-28]. Más raramente, el divertículo de Meckel puede ser perforado por cuerpos extraños, incluyendo huesos de pescado, canicas, litos biliares, escarbadientes e incluso balas [12,29-32].

La hemorragia es de presentación más común en los niños y se reporta en más del 50% de los casos [33]. En los adultos, la hemorragia ocurre a menudo pero es causa de complicación solamente en el 11,8% [14]. Los niños a menudo presentan heces rojo oscuras o marrones o materia fecal con sangre o moco, mientras que los adultos usualmente presentan melena y dolor cólico abdominal. Se cree que ello se debe al tránsito intestinal más lento en el adulto [4,13]. El 90% de los divertículos sangrantes contienen mucosa heterotópica, más frecuentemente mucosa gástrica [5,34]. Esta mucosa permite que el divertículo sea captado radiográficamente en un centellograma con pertenectato de Tc99m, cuando tiene al menos 1,8 cm2 [35]. La certeza reportada del 46% en las series de adultos [36] es mucho más baja que en los niños pero puede teóricamente incrementarse con el uso de agentes adyuvantes. La pentagastrina acelera la captación del Tc y la cimetidina disminuye la liberación del mismo por la mucosa gástrica [37-39]. El H. pylori ha sido asociado incuestionablemente con la ulceración de la mucosa gástrica en el estómago y duodeno, pero literatura más reciente sugiere que no juega un rol en el sangrado de los divertículos de Meckel [5,40]. Las neoplasias se reportan en un tasa del 3,2% con los tumores carcinoides abarcando el 33% de esos casos [11,41-43]. Otros casos reportados incluyen sarcomas, adenocarcinomas, tumores mesenquimáticos benignos, melanoma, linfoma, fitobezoars y lipomas [5,12,44,45].
Manejo
El tratamiento del divertículo de Meckel sintomático ha sido siempre la resección quirúrgica. En los últimos años ha habido un debate acerca del manejo adecuado del divertículo asintomático descubierto durante una laparotomía o laparoscopía. La incidencia y la prevalencia citadas son uniformes a lo largo de la mayoría de los estudios y se basan en reportes de autopsia; por el contrario, las tasa de complicación han variado. Soltero y col. [20], estiman que el riesgo en el tiempo de vida de tener un divertículo de Meckel es del 4,2% y disminuye con la edad. A los 76 años de edad, el riesgo debería ser de 0%. Se ha concluido que se necesita tratar 800 personas con divertículo de Meckel asintomático para prevenir 1 muerte [8,11,20]. En ese entonces, la mortalidad por una diverticulectomía fue estimada en aproximadamente el 7%, por lo tanto la remoción profiláctica fue desalentada [13,14]. Más recientemente, Cullen y col. [19], condujeron un estudio epidemiológico en la Clínica Mayo en Minnesota que alcanzó diferentes resultados.

Hallaron que la incidencia de complicaciones que requirieron cirugía fue del 6,4% sin tendencia relacionada con la edad. La tasa de mortalidad para esos pacientes fue del 1,5% con 7% de morbilidad; la remoción incidental tuvo una mortalidad del 1% y una morbilidad del 2%. Ello los llevó a señalar que la diverticulectomía incidental está indicada.

En la institución de los autores, se tomó la decisión de resecar los divertículos de Meckel asintomáticos sobre la base de caso por caso. Los factores que llevan a efectuar la resección incluyen los siguientes: edad joven al momento del diagnóstico, cuello diverticular estrecho, adherencias u obstrucciones abdominales previas o cualquier anomalía visual o palpable en el divertículo de Meckel. Los factores que desalientan la resección incluyen la edad avanzada, cuello diverticular ancho y ausencia de otra patología abdominal. Una buena revisión de este tópico controvertido puede ser hallada en el artículo de Yahchouchy y col. [5].

Complicaciones,diagnóstico y tratamiento del diverticulo de Meckel

Diverticulo de Meckel

Síndrome del intestino irritable en adultos

 Un trastorno gastrointestinal crónico con una prevalencia estimada de 10 a 20%. Afecta principalmente a personas de entre 20 a 30 años y es 2 veces más común entre mujeres que entre hombres.Autor: Cheryl Hookway, technical analyst, Sara Buckner, technical analyst, Paul Crosland, health economist, Damien Longson, consultant liaison psychiatrist Fuente: BMJ 2015;350:h701 Irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of updated NICE guidance

Desarrollo

Puntos centrales Considere el uso de la dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) para pacientes cuyos síntomas de síndrome de intestino irritable persisten a pesar de seguir los consejos sobre el estilo de vida en general y el asesoramiento dietético de un profesional sanitario con experiencia relevante.   Considere la linaclotida (laxante) para las personas con estreñimiento crónico si otros laxantes no han funcionado y han tenido estreñimiento durante al menos 12 meses, se debe garantizar un seguimiento adecuado para evaluar su eficacia.   Considere los antidepresivos tricíclicos si los laxantes, loperamida, o antiespasmódicos no han ayudado, a continuación considero a  los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina si los antidepresivos tricíclicos resultaron ineficaces.

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal crónico con una prevalencia estimada de 10 a 20% 1 La condición afecta principalmente a personas de entre 20 a 30 años y es dos veces más común entre mujeres que entre hombres.¹ Puede ser doloroso y debilitante, llevar a sentimientos de ansiedad y depresión, y afectar negativamente a la calidad de vida.¹
En este artículo se resumen las recomendaciones más recientes del NICE sobre el síndrome de intestino irritable en adultos en atención primaria.²

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Recomendaciones
Las recomendaciones del NICE se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y en la consideración explícita de la rentabilidad costo / beneficio. Cuando la evidencia era mínima, las recomendaciones de la guía original se basaron en la experiencia y en la opinión de lo que constituye una buena práctica a criterio del grupo elaborador.
Evaluación inicial
Considere la posibilidad de evaluación para el SII si el paciente reporta haber tenido alguno de los siguientes síntomas durante al menos seis meses:

• Dolor o malestar Abdominal
• Distensión
• Cambios en el hábito intestinal

Interrogue a todas las personas que presentan los posibles síntomas de IBS para averiguar si tienen alguno de los siguientes indicadores de "bandera roja" (signos de alarma) y derive a la atención secundaria para continuar la investigación si los hay:

• Pérdida de peso no intencionada e inexplicable
• Sangrado -Rectal
• Historia familiar de cáncer de intestino o de ovario
• Cambios en el hábito intestinal que incluyan deposiciones más frecuentes que persistan por más de seis semanas en una persona de edad mayor de 60 años.

Evaluar a todas las personas que presentan posibles síntomas del SII para los siguientes indicadores de "bandera roja"" o alarma y derivarlos a la atención secundaria para continuar la investigación si los hubiera:

• Anemia
• Masas abdominales
• Masas rectales
• Marcadores de enfermedad inflamatoria intestinal

Determine el CA125 sérico en la atención primaria en las mujeres con síntomas que sugieren cáncer de ovario en línea con la guía NICE sobre el cáncer de ovario (guía clínica 122)³
Considere la posibilidad de un diagnóstico de SII sólo si la persona tiene dolor o malestar abdominal que se alivia con la defecación o que se asocia con una frecuencia intestinal alterada o con forma de las heces anormal. Esto debe ir acompañado de al menos dos de los cuatro síntomas siguientes:

• Paso de las heces alterado (esfuerzo, urgencia, evacuación incompleta).
• Hinchazón abdominal (más común en mujeres que en hombres), distensión, tensión o dureza.
• Los síntomas empeoran al comer.
• Pasage de moco.

Otras características tales como: letargo, náuseas, dolor de espalda y los síntomas de la vejiga son comunes en personas con SII y pueden ser utilizados para apoyar el diagnóstico.
[Todas basadas en evidencia moderada y baja calidad de los ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados.]

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Pruebas de diagnóstico
En las personas que cumplan con los criterios de diagnóstico de SII, realizar las siguientes pruebas para descartar otros diagnósticos:

• Hemograma completo
• Velocidad de sedimentación eritrocitaria o viscosidad del plasma
• Proteína C reactiva
• Pruebas de anticuerpos para la enfermedad celíaca (antiendomisio o transglutaminasa tisular).

Las siguientes pruebas NO son necesarias para confirmar el diagnóstico en personas que cumplen con los criterios de diagnóstico de SII:

• Ultrasonido
• Sigmoidoscopia (rígida o flexible)
• Colonoscopía, enema de bario
• Pruebas de función tiroidea
• Pruebas de parásitos
• Sangre oculta en materia fecal
• Prueba de hidrógeno en el aliento (por intolerancia a la lactosa y sobrecrecimiento bacteriano).

[Todas basadas en evidencia moderada y baja calidad de los ECA y ensayos controlados.]

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Asesoramiento dietético y estilo de vida
Proporcionar a las personas con SII información que explique la importancia de la auto ayuda en la gestión eficaz de su condición. Esto debería incluir información sobre el estilo de vida en general, actividad física, dieta y síntomas así como sobre la medicación específica como laxantes y antiespasmódicos.
Animar a la gente a identificar y aprovechar al máximo su tiempo de ocio disponible y a crear el tiempo de relajación.
Para las personas con bajos niveles de actividad física, proporcionar asesoramiento breve para animarles a aumentar sus niveles de actividad.
Evaluar la dieta y la nutrición y proporcionar los siguientes consejos generales:

• Comidas regulares -tener y tomarse tiempo para comer-.
   
• Evitar saltearse comidas o dejar largas brechas entre una comida y la siguiente.
   
• Beber al menos ocho vasos de líquido al día, especialmente agua u otras bebidas sin cafeína, como el té de hierbas.
   
• Restringir el té y el café a tres tazas al día.
   
• Reducir la ingesta de bebidas alcohólicas y gaseosas.
   
• Puede ser útil para limitar el consumo de alimentos con alto contenido de fibra (como el pan integral o la harina de alto contenido de fibra y panes, cereales ricos en salvado y cereales integrales como el arroz integral).
   
• Reducir la ingesta de "almidones resistentes" (almidón que resiste a la digestión en el intestino delgado y alcanza el colon intacto), que se encuentra a menudo en los alimentos re-cocinados o procesados.
   
• Limitar la fruta fresca a tres porciones (aproximadamente 80 g cada una) por día.
   
• Las personas con diarrea deben evitar el sorbitol, un edulcorante artificial que se encuentra en los dulces sin azúcar (incluyendo a la goma de mascar) y las bebidas, y en algunos productos para diabéticos y para adelgazar.
   
• Las personas con meteorismo y distensión abdominal pueden encontrar útil comer avena (como la avena del desayuno a base de cereales o avena) y semillas de lino (hasta una cucharada al día).
   
• Revisar la ingesta de fibra, ajustando (por lo general hacia la reducción) mientras se monitoriza el efecto sobre los síntomas. Dejar de comer fibra insoluble (como el salvado). Si se recomienda un incremento en fibra dietética, deben tomar fibra soluble, como ispaghula en polvo o comer alimentos con alto contenido en fibra soluble (por ejemplo, la avena).
   
• Asesorar a las personas que optan por usar probióticos a tomar el producto durante al menos cuatro semanas, a la dosis recomendada por el fabricante, mientras se realiza el seguimiento del efecto.
   
• Desalentar el uso de aloe vera en el tratamiento del SII.
   
• No fomentar el uso de la acupuntura o la reflexología en el tratamiento del SII.

[Todas basadas en evidencia moderada y baja calidad de los ECA y ensayos controlados.]

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Dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles)
La dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) restringe los hidratos de carbono de cadena corta que son mal absorbidos en el intestino delgado y se fermentan en el intestino grueso. Estos se pueden encontrar en el trigo, algunas frutas y verduras, frijoles y legumbres, los edulcorantes artificiales, y algunos alimentos procesados.
La fermentación no es específica para las personas con IBS, pero se considera que tiende a empeorar los síntomas en personas con IBS que tienen hipersensibilidad visceral.
Si los síntomas del SII de una persona persisten mientras se siguen las medidas recomendadas del estilo de vida en general, en necesario ofrecer un asesoramiento dietético en aún más específico en la gestión de la dieta. Tal consejo debe:

• Incluir la evitación de ciertos alimentos, por ejemplo, una dieta baja en FODMAP (recomendación actualizada).
   
• Derivar para la atención por un profesional con experiencia en el tratamiento dietético de la salud. (Nueva recomendación).

[Basado en la ECA de muy baja calidad y ensayos controlados.]

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Terapia farmacológica
Las decisiones sobre el manejo farmacológico deben basarse en la naturaleza y la gravedad de los síntomas. Las recomendaciones siguientes suponen que la elección de los fármacos individuales o combinados se determina por el síntoma predominante (s).
Considere la posibilidad de prescripción de agentes antiespasmódicos. Éstos se deben tomar cuando se necesitan, junto con los consejos dietéticos y del estilo de vida.
Considere la posibilidad de usar laxantes para el tratamiento del estreñimiento en personas con SII, pero desaliente el uso de lactulosa.
La loperamida debe ser la primera elección como agente antiespasmódico para la diarrea en personas con IBS.
Asesorar a las personas con SII acerca de cómo ajustar sus dosis de laxantes o antidiarreicos según la respuesta clínica. Valorar la dosis según la consistencia de las heces, con el objetivo de conseguir heces livianas y bien formadas (correspondiente a la escala de Bristol tipo 4).
[Todas basadas en ECA de moderada, baja y muy baja calidad.]
Antidepesivos
Considere el uso de antidepresivos tricíclicos (ATC) como segunda línea de tratamiento para las personas con SII si los laxantes y la loperamida, o los antiespasmódicos no han ayudado. (En el momento de la publicación los ATC no tienen una autorización de comercialización del Reino Unido para esta indicación.)
Los ATC se utilizan principalmente para el tratamiento de la depresión, pero se recomiendan aquí sólo por su efecto analgésico. Comience con una dosis baja (5-10 mg de amitriptilina), se toma una vez por la noche, y revisar con regularidad. La dosis puede aumentarse pero no tiene que superar los 30 mg. (Revisado 2015, sin cambios.) [Basado en la ECA de muy baja calidad.]
Considere a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sólo si los ATC son ineficaces. (Revisado 2015, sin cambios.) [Basado en la ECA de muy baja calidad.]
Tener en cuenta los posibles efectos secundarios cuando se ofrecen ATC o ISRS a las personas con SII. Seguimiento de las personas que toman cualquiera de estos fármacos, por primera vez en dosis bajas para el tratamiento del dolor o malestar en el SII, después de cuatro semanas y luego cada seis a 12 meses. (Revisado 2015, sin cambios.) [Basado en la ECA de muy baja calidad.]
Nuevos agentes
Linaclotida
La linaclotida, un agonista de los receptores de guanilato ciclasa C, es un fármaco de una clase relativamente nueva de laxantes que tiene licencia para el SII moderado a severo con estreñimiento a una dosis de 290 mg una vez al día.
Considere la linaclotida para las personas con SII sólo si:

• Las dosis óptimas o la máxima tolerada de laxantes de diferentes clases no han ayudado y:
• La Persona ha tenido estreñimiento durante al menos 12 meses. (Nuevo 2015)
• Seguimiento de las personas que toman la linaclotida después de tres meses. (Nuevo 2015)

[Todas basadas en moderada evidencia de ECA muy baja calidad.]
Lubiprostona
La lubiprostona es también uno de una clase relativamente nueva de laxantes agonistas del canal canal de cloruro (CIC-2) y está disponible para el estreñimiento idiopático crónico "cuando los cambios de estilo de vida son inadecuadas" a una dosis de 24 mg una vez o dos veces al día. Sin embargo no se formuló ninguna recomendación debido a la falta de evidencia de calidad sobre la efectividad. (2015).

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Intervenciones psicológicas
Considere la posibilidad de remisión para intervenciones psicológicas (terapia cognitivo-conductual (TCC), hipnoterapia, o terapia psicológica (o una combinación)) en las personas que no responden a los tratamientos farmacológicos después de 12 meses y desarrollan un perfil de síntomas continuos (descrito como síndrome de intestino irritable refractario). [Basado en moderado a ECA muy baja calidad.]
No se hizo ninguna otra recomendación en las intervenciones psicológicas de relajación, CBT computarizada y terapia de la atención debido a la falta de evidencia de calidad sobre la efectividad. (Revisado 2015, sin cambios.)
Medicina complementaria y alternativa
El uso de la acupuntura NO debe alentarse para el tratamiento del SII. [Basado en moderado a ECA de baja calidad.]
El uso de la reflexología NO debe alentarse para el tratamiento del SII. [Basado en un ECA de calidad moderada].

Linaclotida en el síndrome de intestino irritable

Autor: Castro J, Harrington A, Brierley S y colaboradores Gastroenterology 145(6): 1334-1346, Dic 2013

► Introducción
El síndrome de intestino irritable (SII) es una enfermedad crónica, funcional, del sistema gastrointestinal, con prevalencia elevada, de entre el 7% y 14%, en la población norteamericana. Este trastorno se caracteriza por dolor abdominal y malestar, asociado con hábitos intestinales alterados. A su vez, puede clasificarse como SII con constipación, SII con diarrea o SII con alternancia entre ambas. El dolor abdominal es una característica clínica patognomónica y el síntoma de tratamiento de mayor dificultad. La hipersensibilidad de los aferentes colónicos contribuye a la aparición y el mantenimiento del dolor visceral en este síndrome.
Existen escasos tratamientos para el SII, por lo que se requieren nuevas opciones terapéuticas. La linaclotida es un agonista sintético de la guanilato ciclasa-C (GCC), con mínima absorción sistémica, que reduce el dolor y otros síntomas asociados con el SII con constipación. Este fármaco pertenece a la familia de los péptidos hormonales que regulan los líquidos intestinales y la homeostasis hidroelectrolítica al inducir la producción de guanosín monofosfato cíclico (GMPc) mediado por la GC-C. En estudios en fase II y III se ha detectado la aceleración del tránsito colónico, con mejoría del dolor abdominal y de la constipación, asociada con el uso de linaclotida en pacientes con SII con constipación y en aquellos con constipación crónica idiopática. Sin embargo, su mecanismo exacto de acción aún permanece desconocido.
Los autores de esta investigación plantearon que la linaclotida, junto a su efector celular intestinal, el GMPc, podrían ser los responsables de la inhibición de los nociceptores colónicos, cuyo efecto sería aún superior en casos de hipersensibilidad visceral crónica. En la presente investigación, y por primera vez, los investigadores evaluaron el dolor abdominal en pacientes con SII luego de 26 semanas de tratamiento con linaclotida, en comparación con un grupo control.

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► Pacientes y métodos
Los efectos de linaclotida se determinaron sobre los aferentes sensoriales en ratones sanos y con hipersensibilidad visceral crónica. Para ello, la hipersensibilidad se indujo en los animales mediante la administración intracolónica de ácido trinitrobenceno-sulfónico. Durante la investigación se evaluó la transmisión del dolor, mediante el registro de la activación de las neuronas del asta posterior de la médula espinal, en respuesta al estímulo nocivo causado por la distensión colorrectal.
Se administró a los ratones un enema de solución salina o de 1 000 nM de linaclotida y, 5 minutos después, con anestesia, se introdujo un balón por vía transanal y se insufló a 80 mm Hg por 10 segundos. La maniobra se repitió 5 veces en ratones sanos y en aquellos con hipersensibilidad intestinal inducida. El umbral de respuesta de los nociceptores esplácnicos se evaluó en preparados con la mucosa intacta y en otro grupo en el que se removió la mucosa colónica. Los animales fueron sacrificados mediante la administración de una sobredosis de anestésicos y se extirpó la columna vertebral toracolumbar, que fue criopreservada.
Los niveles de ARN mensajero de la GCC en tejidos del ratón se determinaron utilizando los métodos de reacción en cadena de la ADN polimerasa transcriptasa inversa y de hibridación in situ. Se utilizaron líneas de células intestinales humanas para determinar la liberación de la GCC y el 3’5’- GMPc inducida por linaclotida. Las líneas celulares humanas fueron estimuladas durante una hora con el fármaco en estudio en presencia o en ausencia de probenecid, un inhibidor del transportador de GMPc. Las concentraciones de GMPc se determinaron por cromatografía de líquidos por espectroscopia de masa.
Los autores realizaron un análisis post hoc de la información a partir de un estudio en fase III, en paralelo y a doble ciego. En éste, 805 pacientes con SII fueron asignados en forma aleatoria a dos grupos. En uno de éstos, los pacientes fueron tratados con una dosis diaria de 290 µg de linaclotida durante 26 semanas, mientras que los pertenecientes al otro grupo recibieron placebo por vía oral. Los síntomas gastrointestinales, incluido el dolor abdominal, fueron evaluados según los criterios establecidos por la Food and Drug Administration de los EE.UU. en mayo de 2012.

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► Resultados
En ratones, la linaclotida inhibe los nociceptores colónicos con gran eficacia durante la hipersensibilidad visceral crónica. La administración intracolónica de la droga reduce la transmisión de las señales del dolor, producido por la distensión colorrectal, hacia la médula espinal. Los autores investigaron si la linaclotida afectó también la sensibilidad mecánica de los nociceptores colónicos en ratones sanos e informaron que una dosis de 100 nM a 1 000 nM de este fármaco, aplicada sobre la superficie del epitelio mucoso, reduce la respuesta de los nociceptores colónicos ante una estimulación mecánica, en forma dependiente de la dosis.
Así, los investigadores detectaron, mediante estudios de hibridación in situ, la existencia de GCC en la mucosa colónica, pero no en las neuronas de la médula espinal ni de los ganglios de la raíz dorsal espinal, por lo que el sitio de acción de la linaclotida no parece ser las células neuronales sino la propia mucosa colónica. Este efecto también es inducido por otros agonistas de la GCC, como la uroguanilina. El GMPc, efector de la GCC, fue liberado luego de la administración de linaclotida, en tanto que los nociceptores colónicos resultaron inhibidos. Los efectos de linaclotida no pudieron observarse en ratones sin expresión de GCC y se previenen mediante la inhibición de los transportadores de GMPc o ante la remoción de la mucosa.
En el grupo en el que se administró la linaclotida, el 70% de los pacientes presentó al menos un 30% de reducción del dolor abdominal, mientras que esta disminución se detectó sólo en el 50% de los pacientes pertenecientes al grupo control. Los autores plantearon la existencia de un mecanismo específico de analgesia, por lo que sugirieron que la linaclotida podría ser beneficiosa no solamente en el SII sino, también, ante la presencia de otros síntomas sensoriales abdominales.

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► Discusión
Los autores informaron la existencia de analgesia por un mecanismo de acción directo causado por la linaclotida sobre los nociceptores colónicos, de amplia distribución intestinal, a partir de una cascada molecular que involucra al GMPc extracelular, mediado por la GCC.
Esta vía no se informó previamente y sugiere que linaclotida ejerce sus efectos beneficiosos directamente sobre los síntomas sensoriales abdominales, en forma independiente de la mejoría en la frecuencia del peristaltismo y la función intestinal. Por lo tanto, la linaclotida inhibe la respuesta de los nociceptores esplácnicos ante los estímulos mecánicos.
Estos receptores se tornan hiperexcitables y con mayor sensibilidad ante los estímulos sensoriales mecánicos, en pacientes con SII. Los autores, mediante estudios in vivo en ratones, informaron una reducción en la activación de las neuronas en ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal, que se correlacionó con estudios preclínicos previos, que informaron que linaclotida reduce la hipersensibilidad colónica en diferentes modelos de dolor visceral, inflamatorio y no inflamatorio.
En el estudio en fase III llevado a cabo en esta investigación, los expertos comunicaron una reducción del dolor abdominal superior al 30% en más del 50% de los pacientes con SII tratados con linaclotida durante 3 semanas y en el 70% de los sujetos luego de 26 semanas de tratamiento. Asimismo, se demostró que linaclotida utiliza una vía de señalización mediada por la GCC, cuya expresión se encuentra predominantemente en la mucosa gastrointestinal.
La administración exógena de GMPc causa una inhibición aun mayor de los nociceptores que la linaclotida. Este fármaco, en lugar de ejercer su acción directamente sobre los nociceptores, se une y activa a la GCC en la superficie luminal de las células del epitelio intestinal.

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► Conclusiones
En el presente estudio, los autores refieren haber identificado el mecanismo de analgesia de la linaclotida. Este fármaco activa la GCC expresada en las células epiteliales de la mucosa y, de esta manera, aumenta la producción y la liberación extracelular del segundo mensajero del GMPc, que actúa sobre los nociceptores, inhibiéndolos y reduciendo la nocicepción. Este hallazgo incrementa la comprensión sobre cómo la liberación, de ciertos mediadores como el GMPc, en el epitelio de la mucosa gastrointestinal repercute sobre la percepción sensorial visceral.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Enteritis por radiación diagnosticada por capsula endoscópica

Rev Gastroenterol Mex 2017;82:339-40 - Vol. 82 Núm.4 DOI: 10.1016/j.rgmx.2017.01.002

Imagen clínica en gastroenterología

Enteritis por radiación diagnosticada por cápsula endoscópica, una causa infrecuente de anemia ferropénica

Radiation enteritis diagnosed through capsule endoscopy, an uncommon cause of iron-deficiency anemia

J.F. Juanmartiñena Fernándeza,, , A. Elosua-Gonzáleza, L. Casanova-Ortiza, S. Pardo-Gonzálezb, B. Zabalza Olloc, I. Fernández-Uriéna

a Departamento de Gastroenterología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España

b Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España

c Departamento de Análisis Clínicos, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España

Mujer de 66 años intervenida en 1988 de un adenocarcinoma de endometrio y adyuvancia posterior con radioterapia que refiere anemia ferropénica de 6 meses. Se realiza estudio endoscópico completo (gastroscopia e íleo-colonoscopia) observándose en íleon terminal un edema mucoso con punteado blanquecino superficial (Figura 1A) e inflamación crónica inespecífica en la histología. Se indica vídeo cápsula endoscópica para evaluar la extensión y afectación del intestino delgado, detectándose desde yeyuno proximal y hasta íleon terminal una afectación difusa y continua de la mucosa. Las lesiones mucosas observadas van desde un leve edema con preservación de la arquitectura vellositaria en tramos proximales (Figura 1B) hasta la presencia de múltiples úlceras que distorsionan y estenosan la luz intestinal (Figura 1C) en tramos distales y que son franqueadas sin dificultad por el dispositivo (Figura 1D), todo ello sugestivo de enteritis posradiación. La enteritis por radiación es un fenómeno que aparece en algunos pacientes sometidos a radioterapia abdominal. Puede ser aguda o crónica según la aparición de los síntomas tras su finalización, siendo las náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal o el sangrado digestivo los más frecuentes. En estos casos, la cápsula endoscópica puede ser de utilidad, debiendo indicarse la cápsula autodegradable Agile® Patency si sospecha/conoce estenosis intestinal.

Figura 1.

(0.33MB).

A) Íleon terminal edema mucoso con punteado blanquecino superficial e inflamación crónica inespecífica en la histología. B) Presencia de múltiples úlceras que distorsionan y estenosan la luz intestinal. C) Tramos distales y que son franqueados sin dificultad por el dispositivo. (D) Muestra enteritis posradiación.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Los autores declaran que no se recibió financiamiento.

Caracteristicas clinicas y endoscopicas en diarrea hospitalaria asociada a infección por Clostridium Dificile

Rev Gastroenterol Mex.2017;82:301-8Introducción y objetivos

La infección por Clostridium difficile (CD) es la principal causa de diarrea en pacientes hospitalizados en el mundo desarrollado y la principal causa de diarrea por uso de antibióticos (10-35% de todos los casos). Durante la última década ha alcanzado niveles de epidemia1,2.

CD es una bacteria grampositiva que crece en condiciones anaerobias estrictas. Las cepas de interés clínico son las productoras de toxina A (TcdA) y toxina B (TcdB); además de estas, algunas cepas producen una toxina binaria3–5.

Desde el 2002 apareció un brote de una cepa hipervirulenta, hiperproductora de toxinas, capaz de producir de 16 a 20 veces más toxinas que el resto de las cepas, así como resistencia a las fluoroquinolonas, la cepa NAP1/BI/027. En el 2008 se reportó una extensión global de esta cepa1,6.

La infección por CD se considera de origen comunitario cuando los síntomas se inician en la comunidad o en las primeras 48h posterior al ingreso hospitalario. El factor de riesgo principal por excelencia para infección por CD es el uso previo de antibióticos; sin embargo, hasta en el 65% de los casos comunitarios no existe ese antecedente7,8.

El diagnóstico de la diarrea por CD se basa en estudio de las heces diarreicas, por detección de sus toxinas A y B mediante inmunoanálisis enzimáticos, con una sensibilidad del 63-94% y una especificidad del 75-100%; o mediante métodos de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) con una sensibilidad del 86-93% y una especificidad del 98%. El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda esta última como la prueba de diagnóstico estándar1,9,10. No se recomienda realizar endoscopia ante la sospecha de infección, por su baja sensibilidad al inicio de la enfermedad. La lesión característica por infección por CD es la colitis seudomembranosa, presente en el 40-60% de los casos11, sin embargo puede existir infección por CD con aspecto endoscópico normal, o en casos leves, observarse mínimo eritema, edema o erosiones inespecíficas. La presentación de seudomembranas también se ha descrito en infecciones por otras bacterias, virus o incluso amebiasis12–18.

El objetivo de este estudio es describir las características clínicas y endoscópicas de pacientes con diarrea asociada a CD con la cepa hipervirulenta NAP027, así como los factores de riesgo asociados, en un hospital de tercer nivel.

Material y métodos

Cohorte prospectiva que incluyó a pacientes con diagnóstico de diarrea hospitalaria asociada a infección por CD ingresados al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, de marzo del 2015 a diciembre del 2015.

La división de infecciones nosocomiales, del servicio de Infectología del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, captó a los pacientes con diarrea hospitalaria, se realizó prueba de PCR para CD en heces diarreicas (Bristol 6-7); a aquellos que se reportaron positivos y cumplieron los factores de inclusión se les realizó estudio endoscópico con colonoscopio Olympus Exera 150, todos los procedimientos fueron hechos con sedación intravenosa, administrada por médico anestesiólogo. Los pacientes se prepararon para el estudio con polietilenglicol con electrólitos.

La prueba de PCR que se utilizó fue la prueba «Xpert C. Difficile/Epi», para la detección rápida in vitro de secuencias del gen regulador de la toxina B y la identificación presuntiva de cepa hipervirulenta 027/NAP1/BI, mediante la detección de secuencias del gen regulador de la toxina binaria (CDT) y la eliminación de un solo par de bases en el nucleótido 117 del gen tcd.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de diarrea hospitalaria por CD hospitalizados en el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Se excluyeron: pacientes embarazadas, menores de 18 años de edad, y quienes no aceptaran firmar el consentimiento informado para la realización del estudio endoscópico. Se eliminaron pacientes con megacolon tóxico, íleo prolongado o sospecha de perforación colónica, inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria, pacientes que decidieron abandonar el estudio, y los que fueron egresados por el servicio tratante antes de poder realizar la colonoscopia. Las variables a registrar fueron edad, género, antecedente de consumo de inhibidores de bomba de protones (IBP), de cirugía abdominal, comorbilidades como diabetes y enfermedad renal crónica; estancia intrahospitalaria, signos y sintomatología, características de las heces (moco, sangre, etc.), resultados de laboratorio como leucocitosis, leucocitos en heces, identificación de la cepa hipervirulenta NAP027, albúmina sérica, procalcitonina y reactantes de fase aguda.

Análisis estadístico

Se realizó estadística descriptiva de la población estudiada, reportando las variables categóricas como número total y porcentaje y las numéricas como mediana y rango intercuartílico (RIQ), en base a la distribución anormal identificada por la prueba de Shapiro-Wilk. La asociación de variables categóricas se realizó mediante la prueba de X2 de Pearson o exacta de Fisher como correspondiera, reportándose la medida de asociación con riesgo relativo (RR). Para identificar diferencias entre variables continuas distribuidas entre 2 grupos se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. Se construyó una curva ROC de los niveles séricos de albúmina para predicción de severidad, determinando la significación de su área bajo la curva, con la prueba de Hanley-McNeil y se calculó el punto de corte óptimo que equilibró la mayor sensibilidad y especificidad, mediante el índice de Youden. Se realizó análisis de regresión lineal con la prueba de correlación de Spearman, para corroborar relación entre las variables continuas. Para todas las pruebas el valor de p calculado fue a 2 colas y se consideró un valor menor a 0.05 como estadísticamente significativo. El análisis estadístico y las gráficas se elaboraron con el paquete estadístico SPSS, versión 20. El comité de ética institucional aprobó el estudio y se obtuvo consentimiento informado para el mismo, acatando los lineamientos de investigación en humanos de la declaración de Helsinki.

ResultadosHallazgos demográficos

Se recolectaron 127 pacientes con diarrea hospitalaria asociada a CD, se excluyeron a 97, ya que el 16% no aceptaron el procedimiento, el 11% presentó megacolon tóxico o íleo metabólico o perforación intestinal, el 10% presentó inestabilidad hemodinámica o respiratoria y el 31% fue egresado por médicos de sus servicios tratantes sin proponerles el estudio endoscópico (fig. 1). Quedaron un total de 39 pacientes que cumplieron nuestros criterios de inclusión. La edad promedio fue de 48.9 años (DE±17), el 67% fueron hombres. El 20.5% eran mayores de 64 años.

Figura 1.

(0.14MB).

Flujograma de selección de pacientes.

Factores de riesgo y comorbilidades

Como antecedentes de importancia, un 36% tuvieron cirugía previa, cirugía abdominal un 7%, enfermedad renal crónica un 31%, diabetes mellitus un 43%, hipertensión arterial un 33%, neumonía un 5%, pancreatitis un solo paciente, hepatopatía crónica 2 pacientes, 2 pacientes con CUCI, leucemia un paciente, linfoma 2 pacientes y un caso de tumor sólido. Tres pacientes estaban en estado de inmunosupresión, de los cuales 2 estaban recibiendo quimioterapia. La utilización previa de antibiótico se reportó en un 62%, siendo la ceftriaxona el más común con un 26%, seguido por la rifampicina y clindamicina-meropenem (tabla 1). El consumo de IBP fue reportado en el 80% de los pacientes.

Tabla 1.

Frecuencia de antibióticos utilizados

Antibiótico	Frecuencia n (%)
Tigeciclina	1 (2.6)
Clindamicina	6 (15.4)
Metronidazol	5 (12.8)
Ceftriaxona	10 (25.6)
Meropenem	6 (15.4)
TMP/SMX	1 (2.6)
Fluconazol	2 (5.1)
Levofloxacino	1 (2.6)
Ciprofloxacino	1 (2.6)
Rifampicina	8 (20.5)
Piperacilina/Tazobactam	3 (7.7)
Linezolid	5 (12.8)
Amikacina	4 (10.3)

Presentación clínica y hallazgos de laboratorio

El 49% presentó dolor abdominal, el 41% moco en las heces, el 10% sangre en las heces, la cepa hipervirulenta NAP027 se presentó en el 54%, el 49% tuvo leucocitosis y el 61% leucocitos en heces. El 67% presentó hipoalbuminemia, con una albúmina promedio de 2.3g/dL (DE±0.85). La procalcitonina se reportó con una mediana de 1.2ng/mL (RIQ: 0.47-3), la velocidad de sedimentación globular (VSG) con una media de 52mm/h (DE±45) y proteína C reactiva de 51mg/L (RIQ: 2-9), sin embargo cabe señalar que la VSG y la proteína C reactiva solo se obtuvieron en el 38% de los pacientes.

Se reportó una mediana de estancia intrahospitalaria de 4 días (RIQ: 2-9), con una estancia intrahospitalaria prolongada del 36%. Solo se presentó una muerte de la población estudiada.

Hallazgos endoscópicos

En cuanto a la colonoscopia, se realizó en tiempo con una mediana de 7 días (RIQ: 5-11.5). Se encontró colonoscopia anormal (colitis) en el 87% de los pacientes, y de estos el 38% presentó colitis seudomembranosa, de los cuales un 53% (n=8) presentó las seudomembranas en el colon izquierdo, el 33% (n=5) afectación de todo el colon y el 13% (n=2) afectación solo en colon derecho, tal tendencia de afectación no alcanzó significación estadística (p=0.16) (fig. 2).

Figura 2.

(0.09MB).

Frecuencia de seudomembranas en colonoscopia.

Asimismo, la presencia de seudomembranas no presentó ninguna asociación significativa con la severidad de la enfermedad, y no se encontró ningún otro factor de riesgo independiente para la presencia de estas (tabla 2).

Tabla 2.

Asociación entre colitis seudomembranosa y factores de riesgo

	Con seudomembranas (n=15)	Sin seudomembranas (n=24)	RR	p
IRC, n (%)	3 (20)	9 (37)	0.74	0.21
Leucocitos en heces, n (%)	9 (60)	15 (62)	0.96	0.87
Qx previa, n (%)	7 (47)	7 (29)	1.36	0.30
Diabetes, n (%)	6 (40)	11 (49)	0.91	0.71
Hipertensión, n (%)	4 (27)	9 (37)	0.83	0.46
Qx abdominal, n (%)	2 (13)	7 (29)	0.72	0.18
Uso de antibióticos, n (%)	11 (73)	13 (54)	1.35	0.21
>1 antibiótico, n (%)	4 (36)	3 (23)	1.37	0.51
Edad, mediana (RIQ)	45 (25-56)	55 (46-61)	—	0.11
Albúmina, mediana (RIQ)	2.3 (1.6-2.9)	2.3 (1.9-2.8)	—	0.85

En esta serie de pacientes no se encontró ninguna asociación significativa entre el uso de IBP y la presencia de diarrea asociada a CD. Tampoco se asoció su uso a la presencia de colitis seudomembranosa en la endoscopia (p=0.94). La única variable significativa encontrada con el uso de estos medicamentos fue el número de evacuaciones por día, siendo de 6/día vs. 4/día en pacientes con y sin uso de IBP respectivamente (p=0.04).

Con relación a la cepa hipervirulenta NAP027 (tabla 3), se demostró que la única variable con asociación significativa con tal cepa fue la presencia de moco, con un RR de 3.4 (62 vs. 16% p=0.02). La presencia de leucocitos en heces mostró una tendencia de aumento a relacionarse con NAP027, aunque no significativa (66 vs. 55%) (RR: 1.28, p=0.46). Aunque la procalcitonina se encontró al doble en los pacientes con la cepa NAP027, se presentó anormal en ambos grupos, y la diferencia no fue significativa (6.4ng/mL vs. 3.1ng/mL, p=0.52). Respecto a los antibióticos, solo se observó cierta tendencia de mayor riesgo con la rifampicina (28 vs. 11%) aunque no significativa (p=0.25). La colonoscopia se reportó anormal en la mayoría de ambos grupos, y la colitis seudomembranosa tuvo cierta tendencia a presentarse más frecuentemente con la cepa hipervirulenta (47 vs. 28%) pero sin significación estadística (RR: 1.62, p=0.23). La severidad fue similar en ambos grupos, así como el tiempo de realización de colonoscopia (mediana de 7 días).

Tabla 3.

Análisis bivariado entre cepa hipervirulenta NAP027 y cepas no-027

	Cepa 027 (n=21)	No-027 (n=18)	RR	p
Edad (mediana)	45	53	—	0.16
Sexo (H, %)	12 (57)	14 (77)	0.57	0.21
Procalcitonina (mediana)	6.4	3.1	—	0.52
VSG (mediana)	69	25	—	0.09
PC reactiva (mediana)	96	83	—	0.82
Albúmina (mediana)	2.5	2.1	—	0.13
>6 evacuaciones, n (%)	7 (33)	3 (16)	1.7	0.29
Vómito, n (%)	6 (28)	2 (11)	2	0.25
Distensión abdominal, n (%)	10 (47)	7 (39)	1.21	0.58
Dolor abdominal, n (%)	8 (38)	11 (61)	0.60	0.16
Moco en heces, n (%)	13 (62)	3 (16)	3.4	0.02
Sangre en heces, n (%)	2 (9)	2 (11)	0.91	0.86
Fiebre, n (%)	5 (24)	7 (39)	0.69	0.28
Leucocitosis, n (%)	10 (47)	9 (50)	0.95	0.88
Leucocitos en heces, n (%)	14 (66)	10 (55)	1.28	0.46
Infección asociada, n (%)	9 (43)	7 (39)	1.09	0.80
>64 años, n (%)	3 (14)	5 (28)	0.67	0.24
Cirugía previa, n (%)	8 (38)	6 (33)	1.12	0.76
Diabetes mellitus, n (%)	9 (43)	8 (44)	0.96	0.92
Hipertensión arterial, n (%)	7 (33)	6 (33)	1	1
Neumonía, n (%)	4 (19)	2 (11)	1.45	0.53
Pancreatitis, n (%)	0 (0)	1 (5)	0.44	0.46
Cirrosis, n (%)	1 (5)	1 (5)	0.66	0.36
Cirugía abdominal, n (%)	5 (24)	4 (22)	1	0.90
Uso de antibióticos, n (%)	15 (71)	9 (50)	1.6	0.16
Días de estancia hospitalaria (mediana)	6.8	10	—	0.41
Días de antibiótico (mediana)	12.6	7.5	—	0.39
Número de antibióticos (mediana)	2.4	3	—	0.44
Hospitalización>7 días, n (%)	8 (38)	6 (33)	1.12	0.76

En el análisis de severidad de la presentación clínica, la única variable que presentó significación estadística fue el nivel sérico de albúmina (p=0.02) (tabla 4, fig. 3). A la construcción de la curva ROC y cálculo del índice de Youden, se determinó un área bajo la curva significativa de 0.81 (p=0.0017) y un punto de corte de≤3.3g/dL para predicción de cuadro severo/complicado (fig. 4), calculándose un RR de 8.2 (p=0.008), con sensibilidad del 97% y especificidad del 60%, así como valor predictivo positivo del 52% y valor predictivo negativo del 82%.

Tabla 4.

Severidad de la diarrea

	Severa/complicada (n=34)	Leve/moderada (n=5)	RR	p
IRC, n (%)	11 (32)	1 (20)	1.7	0.58
Leucocitos en heces, n (%)	21 (62)	3 (60)	1	0.93
Cirugía previa, n (%)	11 (32)	3 (60)	0.37	0.24
Diabetes, n (%)	13 (38)	4 (80)	0.19	0.12
Hipertensión, n (%)	11 (32)	2 (40)	0.75	0.73
Cirugía abdominal, n (%)	7 (20)	2 (40)	0.45	0.33
Uso de antibióticos, n (%)	21 (62)	3 (60)	1	0.93
>1 antibiótico, n (%)	7 (33)	0	3.1	0.43
Edad, mediana (IQR)	48 (33-61)	57 (45-60)	—	0.64
Albúmina, mediana (IQR)	2.2 (1.6-2.8)	3.3 (2.3-4.1)	—	0.02

Figura 3.

(0.09MB).

Severidad y niveles séricos de albúmina.

Figura 4.

(0.12MB).

Curva ROC. Cálculo de índice de Youden para encontrar el mejor punto de corte de albúmina como predictor de severidad.

Discusión

Las características clínicas de nuestros pacientes difieren un poco de las reportadas a nivel mundial1,7,9, ya que la edad media de presentación fue de 49 años, a pesar de que quienes presentan mayor riesgo son los mayores de 65 años; en nuestro estudio solo un 20% fue mayor de esa edad. Solo el 36% presentó estancia intrahospitalaria prolongada (mayor de 15 días). El 30-40% de nuestra población presentó antecedentes de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, enfermedad renal crónica).

La frecuencia de los síntomas, así como la de leucocitosis sistémica (49%) y de leucocitos en heces (61%) coinciden con la literatura mundial2–4. En cuanto a marcadores de inflamación se encontró la procalcitonina elevada en la mayoría de los pacientes (90%) con una mediana de 1.2ng/mL, la VSG con una media de 52mm/h y la proteína C reactiva con una mediana de 51mg/L. Sin embargo, estas últimas se reportaron en un porcentaje bajo de nuestra muestra.

El uso previo de antibióticos se reportó en el 62% de los pacientes, concordante con la literatura actual4,9,10. Una tercera parte de los pacientes no contaron con antecedentes de uso de antibiótico, lo cual se intenta explicar con 2 teorías: la primera, el uso de otros fármacos, como los IBP que aumentan el riesgo de infección por CD; y la segunda, el contacto con algún compañero (paciente) de cuarto o piso que haya recibido antibióticos de amplio espectro19. Cabe señalar que las fluoroquinolonas solo se reportaron en un 6%, esto debido a que nuestro centro es hospital hiperendémico para CD, y una de las medidas del servicio de infecciones nosocomiales fue restringir el uso de fluoroquinolonas desde hace 3 años, en especial por su asociación con la cepa hipervirulenta.

Actualmente existe controversia en cuanto al uso previo de IBP y el riesgo de infección por CD; en nuestro estudio se reporta en aproximadamente un 80% de los pacientes, sin embargo no se demostró riesgo de asociación. La explicación más factible es el tamaño de muestra relativamente pequeño y el criterio de inclusión tan específico que se utilizó para el estudio (PCR positiva). De cualquier forma, la evidencia reciente indica que el continuar con el uso de IBP posterior a un primer cuadro de diarrea por CD aumenta el riesgo de recaída, y se sugiere interrumpir su uso si no existe alguna indicación precisa20–22.

Solo se presentó una muerte en nuestra población estudiada. Este número está claramente sesgado, ya que para nuestro estudio se excluyeron los pacientes en estado de mayor gravedad. Sin embargo, la mortalidad en nuestro hospital por esta entidad, recientemente publicada por el servicio de infecciones nosocomiales, es del 5%23.

En cuanto a los hallazgos endoscópicos, la colonoscopia fue anormal en la gran mayoría de los pacientes, con hallazgos normales solo en el 13%; esto concuerda con algunos estudios en los que se reporta normalidad en el 6-31% de los pacientes11,12.

Entre los pacientes con colitis seudomembranosa predominó la afección en colon izquierdo en más de la mitad, y menos comúnmente aislada a colon derecho. Ya que la diferencia en la frecuencia de localización no fue significativa, nuestro estudio no apoya la idea de realizar solo rectosigmoidoscopia, como se ha hecho en algunos estudios12, pues aunque la frecuencia es baja, se pueden presentar las lesiones solo en el colon derecho, con una incidencia reportada en un16%11,24. Además estudios previos refieren una sensibilidad del 91% con sigmoidoscopia flexible para el diagnóstico de colitis seudomembranosa, y del 100% con colonoscopia25.

La colonoscopia no está exenta de riesgos debido a la posibilidad de una perforación, por lo que se recomienda realizarla con una mínima insuflación de aire y evitando la formación de asas con el endoscopio, y ante la duda de poder producir una complicación, suspender la exploración11,18. Nuestra recomendación es la realización de estudio endoscópico completo, con revisión de colon derecho en la medida de lo posible; sin embargo, de presentar lesiones clásicas (seudomembranas) en colon izquierdo, tomar muestras y dar por terminado el estudio.

Cabe hacer mención que debido al objetivo primario del estudio la colonoscopia se realizó en todos los pacientes incluidos solo con fines de investigación, pues se sabe que ante un resultado de PCR positivo, el procedimiento no es indispensable a menos que no haya respuesta al tratamiento12,18.

En el análisis extendido de riesgo para seudomembranas no se encontró asociación con la severidad, sin embargo, observamos una tendencia no significativa a presentar seudomembranas en aquellos pacientes que utilizaron más de un antibiótico (RR: 1.37, p=0.51) y aquellos con cirugía previa (RR: 1.36 p=0.30).

La única variable que presentó significación estadística para severidad fue un nivel de albúmina sérica≤3.3g/dL, lo que nos permite realizar 2 hipótesis, la primera es que los pacientes con hipoalbuminemia asociada a otros estados patológicos (desnutridos, colitis severa con enteropatía perdedora de proteínas) presentarán cuadros severos de la enfermedad en caso de adquirir esta infección; y la segunda es que la albúmina, al ser un reactante de fase aguda negativo, disminuye sus niveles como respuesta al cuadro inflamatorio. En base a estos resultados, la utilidad de los niveles de albúmina radica en la capacidad de predicción de severidad, aunque se requerirán estudios aleatorizados y con seguimiento de la tendencia de los niveles a lo largo de la enfermedad, para establecer con certeza este dato.

Una de las fortalezas principales del presente estudio es que se analizó una variable no reportada previamente en México, a saber, las características endoscópicas de la afección por CD; además de a que todos los pacientes incluidos se les realizó el diagnóstico por método de PCR e identificación de la cepa hipervirulenta NAP027, lo que agrega confiabilidad a la asociación de dichas lesiones con el patógeno estudiado. Las limitaciones incluyen el tamaño de muestra limitado, lo que impide aceptar conclusiones sólidas respecto a comparaciones entre grupos, sin embargo, la mayoría de los reportes que abordan este tema en específico consisten de número limitado de pacientes incluidos12,25.

Conclusión

La colonoscopia no está indicada en todos los pacientes con diarrea hospitalaria asociada a infección por CD, sin embargo en los pacientes que lo ameritan, debe preferirse este método en lugar de solo rectosigmoidoscopia. Nuestro estudio muestra que un nivel de albúmina sérica<3.3g/dL es un factor que podría predecir los cuadros de severidad en este grupo específico de pacientes.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Los autores declaran que no se recibió ningún tipo de financiamiento para este estudio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tiene ningún conflicto de intereses.

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