El divertículo de Meckel es una variante anatómica normal hallada en el 2% de la población. Es el remanente del conducto vitelino, que usualmente se ubica en el borde antimesentérico del íleon a unos 60 cm del íleon terminal. Como una variante congénita, los divertículos de Meckel son hallados frecuentemente en niños y menos comúnmente en la población adulta. La variante anatómica fue inicialmente identificada por Fabricus Hildanus en 1598; sin embargo, Johann Meckel fue el primero en publicar un detallada descripción de este hallazgo poco frecuente [1].
Desde un punto de vista embriológico, un divertículo de Meckel se origina cuando el conducto vitelino (u onfalomesentérico), que normalmente conecta el intestino primitivo con el saco embrionario, falla en obliterarse alrededor de la 7º u 8º semanas de gestación. Esto conduce a varias anomalías posibles, incluyendo fístula onfalomesentérica, enteroquiste, una banda fibrosa conectando el intestino con el ombligo o un divertículo de Meckel, con o sin un cordón fibroso conectando con el ombligo [2-4].
Anatómicamente, el divertículo de Meckel es un divertículo verdadero conteniendo todas las capas del intestino delgado, naciendo del borde antimesentérico del íleo y recibiendo su vascularización de un remanente de la arteria vitelina, que emana de la arteria mesentérica superior. También se aplica la comúnmente llamada “regla de los 2”: 1) 2% de la población tiene la anomalía; 2) tiene aproximadamente 2 pulgadas de largo; 3) se halla usualmente a 2 pies de la válvula ileocecal; 4) se encuentra habitualmente en niños por debajo de los 2 años de edad y 5) afecta a los hombres 2 veces más que a las mujeres [2-6]. Aunque estas son buenas guías generales, no están basadas en datos certeros. En las series de autopsia, 0,14% - 4,5% de los cadáveres presentaban un divertículo de Meckel [7-11]. La longitud promedio del divertículo es de 3 cm, con 90% en el rango de 1 a 10 cm y con el más largo registrado de 100 cm [11-14]. La distancia promedio desde la válvula ileocecal parece variar con la edad, como Yamaguchi y col. [14] demostraron en su estudio de 600 pacientes, con una distancia promedio de 34 cm para los niños por debajo de los 2 años de edad. En la gente de 3-21 años, la distancia media es de 46 cm y en los adultos de 67 cm. En la actualidad se ha hallado que el divertículo de Meckel se presenta en ambos sexos por igual [6, 15-18], pero causa complicaciones más frecuentemente en los hombres [11,15,19]. Una buena revisión actualizada de la historia, anatomía, complicaciones y tratamiento del divertículo de Meckel puede hallarse en
http://www.emedicine.com/med/topic2797.htm, realizada por Kuwajerwala y col. [2].
Aquí, los autores brindan una presentación ilustrativa, subrayando las complicaciones comunes del divertículo de Meckel en los adultos. Presentan 2 casos que vieron en un período de 2 semanas y otros 2 casos adicionales en los 3 años previos.
Reporte de los casos
Caso 1: perforación por diverticulitis
Un hombre de 41 años de edad, previamente sano, se presentó con fiebre, náusea, vómitos y dolor periumbilical de 3 días de duración. El examen del abdomen reveló defensa involuntaria en la región suprapúbica. Los análisis de laboratorio mostraron una lipasa y una orina normales, con un recuento de blancos elevado de 18,3 x 109 /L. Se efectuó una tomografía computada (TC) del abdomen (Figura 1) que mostró apéndice, vejiga, uréteres y riñones normales; como hallazgos significativos: una obstrucción distal del intestino delgado cerca del íleon terminal y líquido libre en la pelvis.
El paciente fue levado al quirófano con un cuadro de abdomen agudo y con alteraciones en la TC que hacían pensar en una intususcepción. Durante la operación, se resecaron 34 cm de íleon y 4 cm de ciego, permitiendo la remoción de un gran tumor inflamatorio (Figura 2).
El paciente se recuperó sin inconvenientes y fue dado de alta del hospital 10 días después.
El informe de anatomía patológica mostró un tumor mesentérico con inflamación aguda con un divertículo de Meckel obstruido por un fecalito, que condujo a la ulceración y perforación. También se halló serositis aguda con hemorragia e hiperplasia linfoide reactiva en la región del divertículo de Meckel. El mismo fue encontrado a 30 cm del íleon terminal sobre el lado mesentérico, lo que es inusual pero aún consistente con el diagnóstico.
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FIGURA 1: TC de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso. La lesión marcada con una flecha sugería el engrosamiento de la pared del íleon terminal.
• FIGURA 2: Resección del intestino delgado distal. Aproximadamente 5 cm desde el margen proximal (34 cm desde el íleon terminal) hay un área del intestino ocluida por un fecalito que mide 1,5 cm. Distal al mismo (no mostrado) hay una cavidad con pared engrosada.
Caso 2: hemorragia
Un hombre de 31 años de edad, previamente sano, se presentó con pérdida de sangre roja por recto de 4 días de evolución, con cefalea, disnea, palpitaciones y fatiga. No tenía antecedentes de melena, constipación o episodios hemorrágicos previos. El examen mostró un paciente hemodinámicamente inestable con un nivel de hemoglobina de 47 g/L. Se le efectuó resucitación agresiva presumiéndose una hemorragia digestiva baja. No se halló evidencia de hemorragia activa en la investigación inicial, endoscopía, angiografía mesentérica o colonoscopía. Se halló un divertículo de Meckel con captación de Tc99m positiva en la región, justo por encima de la vejiga (Figura 3).
El paciente fue llevado a la sala de operaciones y se resecó un divertículo de Meckel de 2 pulgadas, junto con 10 cm de intestino delgado. El paciente tuvo una buena recuperación y fue dado de alta al 5º día postoperatorio. El reporte de anatomía patológica mostró un divertículo de Meckel con ulceración péptica presente en la base (Figura 4).
• FIGURA 3: Scan del divertículo de Meckel. Un foco con captación anormal del radiotrazador se observa en el abdomen inferior algunos centímetros por encima de la vejiga.
• Figura 4: Mucosa del intestino delgado con ulceración hemorrágica (H) y un vaso de alimentación (V).
Caso 3: obstrucción por lipoma
Un hombre de 38 años de edad, sin cirugía abdominal previa, se presentó con antecedentes de 24 horas de dolor abdominal cólico, fiebre, escalofríos, náusea y vómitos.
El examen abdominal demostró una distensión marcada con peritonitis. La placa radiográfica (Figura 5) evidenció múltiples niveles hidroaéreos y un intestino delgado groseramente dilatado.
El paciente fue operado, realizándose una laparotomía de urgencia y se halló una intususcepción intestinal encontrándose una gran masa polipode con un tallo de 6 cm, dentro de la luz intestinal. El pedículo se originaba en un divertículo de Meckel a lo largo del borde antimesentérico del intestino (Figura 6). Se efectuó resección y anastomosis término-terminal. El paciente se recuperó sin inconvenientes y fue dado de alta después de 5 días en el hospital.
El informe de anatomía patológica mostró un divertículo de Meckel invertido con una masa firme hemorrágica (4,5 x 2,3 cm) con ulceraciones, proyectándose desde la punta del divertículo. Al corte de la masa hemorrágica la investigación histopatológica reveló un lipoma benigno con formación de tejido de granulación.
• FIGURA 5: Radiografía de abdomen de pie mostrando asas dilatadas del intestino delgado con múltiples niveles hidroaéreos.
• FIGURA 6: Porción de intestino delgado intususceptada exponiendo un divertículo de Meckel invertido (3,3 cm de largo). Proyectándose desde la punta se observa una masa con ulceraciones que resultó ser un lipoma.
Caso 4: neoplasia, carcinoide
Un hombre previamente sano, de 16 años de edad, presentó antecedentes de 3 días con fiebre (38,7º C), náusea, vómitos y dolor constante en la fosa ilíaca derecha. El examen reveló una defensa difusa en el abdomen y los análisis de laboratorio un recuento de glóbulos blancos de 15,4 x 109 /L.
El enfermo fue llevado de inmediato al quirófano para una laparotomía. Se halló un apéndice retrocecal perforado con absceso, que fue drenado y resecado. También se identificó un divertículo de Meckel con una pequeña masa polipode, el que fue resecado y enviado a anatomía patológica. El paciente se recuperó sin problemas.
El informe anatomopatológico mostró un divertículo de Meckel en el borde antimesentérico, con un pequeño foco de tumor carcinoide de menos de 0,2 cm de diámetro (Figura 7). El tumor involucraba solamente la lámina propia y la submucosa y todos los márgenes estaban libres.
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FIGURA 7: Histología normal del divertículo de Meckel, con pequeños focos de tumor carcinoide. Mucosa (M) y submucosa (S) normales separadas por la muscularis mucosa (MM). Varios focos pequeños (< 0,2 cm cada uno) de tumor carcinoide (C) son identificados en la interfase de la lámina propia y submucosa. El tumor no invade la superficie luminar ni se extiende en la muscularis propia.
Discusión
La tasa total de complicaciones a lo largo de la vida es ampliamente aceptada en el 4% [8,20], con una proporción hombre-mujer de 1,8:1 a 3:1 [3,8,11,19,21,22]. El estudio más grande, de Yamaguchi y col. [14], con 600 pacientes, 287 de los cuáles fueron sintomáticos, mostró la siguiente tasa de complicaciones: obstrucción, 36,5%; intususcepción, que a menudo se presenta como una obstrucción, 13,7%; inflamación o diverticulitis y perforación, 12,7% y 3,7%, respectivamente; hemorragia, 11,8%; neoplasia, 3,2% y fístula 1,7%. Los 4 casos discutidos aquí demuestran la sintomatología y patología de las complicaciones más comunes de los divertículos de Meckel.
La obstrucción intestinal es la complicación más común en los pacientes adultos, con una tasa de incidencia que varía del 22% a más del 50% [8,11,13,14,17,20]. La serie de Yamaguchi y col. [14], que comprendió cerca de un 50% de adultos, mostró que la hemorragia es menos común que la obstrucción en una proporción de casi 5:1 (54%:12%). La obstrucción mas común fue la intususcepción o invaginación, con el divertículo de Meckel haciendo de cabeza de la misma [11,14]. Otras causas de obstrucción incluyen vólvulos alrededor de bandas adheridas al ombligo, adherencias inflamatorias, hernias de Littre y estenosis diverticular [5,11,14,17]. Algunas otras causa poco comunes de obstrucción halladas en la literatura incluyen enterolitos expulsados desde el divertículo que causan una obstrucción distal [23] y formación de un asa entre el final del divertículo y el mesenterio adyacente incarcerando al íleon distal [24].
La segunda complicación más común en el adulto parece estar relacionada con un proceso inflamatorio. La diverticulitis y perforación ocurren en una proporción combinada de casi el 20% y a menudo es indistinguible de una apendicitis aguda hasta la visualización en el quirófano [14]. Moore y Johnston [25] reportaron que el 40% de los pacientes en un serie de 50 enfermos con divertículo de Meckel tenían un diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda. Inicialmente, el fecalito obstruye el divertículo, llevando a la inflamación, necrosis y eventual perforación. Complicaciones adicionales de la perforación incluyen la formación tanto de abscesos como de fístulas. Estas complicaciones son vistas a menudo en asociación con la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa [7,26-28]. Más raramente, el divertículo de Meckel puede ser perforado por cuerpos extraños, incluyendo huesos de pescado, canicas, litos biliares, escarbadientes e incluso balas [12,29-32].
La hemorragia es de presentación más común en los niños y se reporta en más del 50% de los casos [33]. En los adultos, la hemorragia ocurre a menudo pero es causa de complicación solamente en el 11,8% [14]. Los niños a menudo presentan heces rojo oscuras o marrones o materia fecal con sangre o moco, mientras que los adultos usualmente presentan melena y dolor cólico abdominal. Se cree que ello se debe al tránsito intestinal más lento en el adulto [4,13]. El 90% de los divertículos sangrantes contienen mucosa heterotópica, más frecuentemente mucosa gástrica [5,34]. Esta mucosa permite que el divertículo sea captado radiográficamente en un centellograma con pertenectato de Tc99m, cuando tiene al menos 1,8 cm2 [35]. La certeza reportada del 46% en las series de adultos [36] es mucho más baja que en los niños pero puede teóricamente incrementarse con el uso de agentes adyuvantes. La pentagastrina acelera la captación del Tc y la cimetidina disminuye la liberación del mismo por la mucosa gástrica [37-39]. El H. pylori ha sido asociado incuestionablemente con la ulceración de la mucosa gástrica en el estómago y duodeno, pero literatura más reciente sugiere que no juega un rol en el sangrado de los divertículos de Meckel [5,40]. Las neoplasias se reportan en un tasa del 3,2% con los tumores carcinoides abarcando el 33% de esos casos [11,41-43]. Otros casos reportados incluyen sarcomas, adenocarcinomas, tumores mesenquimáticos benignos, melanoma, linfoma, fitobezoars y lipomas [5,12,44,45].
Manejo
El tratamiento del divertículo de Meckel sintomático ha sido siempre la resección quirúrgica. En los últimos años ha habido un debate acerca del manejo adecuado del divertículo asintomático descubierto durante una laparotomía o laparoscopía. La incidencia y la prevalencia citadas son uniformes a lo largo de la mayoría de los estudios y se basan en reportes de autopsia; por el contrario, las tasa de complicación han variado. Soltero y col. [20], estiman que el riesgo en el tiempo de vida de tener un divertículo de Meckel es del 4,2% y disminuye con la edad. A los 76 años de edad, el riesgo debería ser de 0%. Se ha concluido que se necesita tratar 800 personas con divertículo de Meckel asintomático para prevenir 1 muerte [8,11,20]. En ese entonces, la mortalidad por una diverticulectomía fue estimada en aproximadamente el 7%, por lo tanto la remoción profiláctica fue desalentada [13,14]. Más recientemente, Cullen y col. [19], condujeron un estudio epidemiológico en la Clínica Mayo en Minnesota que alcanzó diferentes resultados.
Hallaron que la incidencia de complicaciones que requirieron cirugía fue del 6,4% sin tendencia relacionada con la edad. La tasa de mortalidad para esos pacientes fue del 1,5% con 7% de morbilidad; la remoción incidental tuvo una mortalidad del 1% y una morbilidad del 2%. Ello los llevó a señalar que la diverticulectomía incidental está indicada.
En la institución de los autores, se tomó la decisión de resecar los divertículos de Meckel asintomáticos sobre la base de caso por caso. Los factores que llevan a efectuar la resección incluyen los siguientes: edad joven al momento del diagnóstico, cuello diverticular estrecho, adherencias u obstrucciones abdominales previas o cualquier anomalía visual o palpable en el divertículo de Meckel. Los factores que desalientan la resección incluyen la edad avanzada, cuello diverticular ancho y ausencia de otra patología abdominal. Una buena revisión de este tópico controvertido puede ser hallada en el artículo de Yahchouchy y col. [5].
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, A. Elosua-Gonzáleza, L. Casanova-Ortiza, S. Pardo-Gonzálezb, B. Zabalza Olloc, I. Fernández-Uriéna